Menopauza a zaburzenia lękowe i somatyczne – rola opipramolu w łagodzeniu najczęstszych dolegliwości

Menopauza, która definiowana jest jako brak miesiączki, utrzymujący się dłużej niż 1 rok, wiąże się z występowaniem licznych zaburzeń zarówno w sferze somatycznej, jak i psychicznej. Szerokie spektrum problemów, jakie odnotowują kobiety przechodzące przez menopauzę, implikuje pytania. Które z pojawiających się symptomów są dla pacjentek najbardziej uciążliwe? Jakie substancje czynne mogą być pomocne w łagodzeniu niektórych objawów? I jaką rolę w opiece nad pacjentką z menopauzą może odegrać farmaceuta?

Dolegliwości klimakteryczne

Chociaż przedział wiekowy, w jakim może wystąpić klimakterium, waha się między 40. a 58. r.ż., w Polsce dotyka ono najwięcej kobiet w wieku 51 lat^{[1, 2, 3]}. Menopauza może wystąpić po nagłym ustąpieniu miesiączki, może być też zjawiskiem stopniowym. Jest to związane z podwyższonym poziomem hormonu folikulotropowego (FSH)^[1]. Dolegliwości okresu okołomenopauzalnego są efektem starzenia się organizmu oraz stopniowego wygasania funkcji jajników, a to z kolei związane jest ze zmniejszeniem wydzielania hormonów (estrogenów i progesteronu) – aż do utraty cykli owulacyjnych, a następnie zaprzestania miesiączkowania^[3].

Do tak zwanych objawów wypadowych, czyli dolegliwości manifestujących niewydolność jajników w okresie menopauzy, należą objawy naczynioruchowe związane z zaburzeniami termoregulacji – jednymi z najczęściej występujących dolegliwości są zlewne poty, zwłaszcza nocne oraz uderzenia gorąca – pojawiają się nagłe uczucia gorąca, ograniczone lub rozsiane, na twarzy, szyi i klatce piersiowej^[4]. Niedobór estrogenów może powodować zmiany w obrębie sromu – jego atrofię (zanik), która skutkuje uciążliwą suchością w pochwie, problemami z nietrzymaniem moczu i częstszymi skłonnościami do infekcji okolic intymnych^[3]. Wśród somatycznych objawów menopauzy należy również wymienić kołatanie serca, bóle, zawroty głowy, bóle mięśni i stawów, parestezje^{[2, 3]}.

Ponadto, z powodu braku równowagi w metabolizmie tkanki kostnej przy długotrwałych niedoborach hormonalnych, kobiety w okresie okołomenopauzalnym są bardziej narażone na rozwinięcie osteoporozy. Odnotowuje się również zwiększoną częstość występowania zaburzeń metabolicznych, np. dyslipidemii i chorób sercowo – naczyniowych, takich jak miażdżyca czy nadciśnienie tętnicze^[4].

Zaburzenia sfery psychicznej

W szerokiej gamie objawów zespołu klimakterycznego można znaleźć również zaburzenia związane ze zdrowiem psychicznym pacjentek przechodzących przez menopauzę. Typowe dla kobiet w tym czasie jest występowanie nagłych zmian nastroju, stanów przygnębienia, trudności w radzeniu sobie ze stresem życia codziennego, utrata chęci wykonywania czynności, które wcześniej sprawiały przyjemność^[4]. Istotnym klinicznie problemem są także zaburzenia funkcji poznawczych – słaba koncentracja, pogorszenie pamięci^[4]. Okres menopauzy koreluje z nasilonym występowaniem lęku^[5]. Należy podkreślić, że zaburzenia psychiczne występujące u kobiet w klimakterium są, podobnie jak opisane wyżej dolegliwości somatyczne, efektem niedoboru estrogenów. Estrogeny odgrywają znaczącą rolę w zwiększeniu gęstości receptorów dla wielu neuroprzekaźników, wzmacnianiu ośrodkowej dostępności noradrenaliny czy uwrażliwianiu receptorów dopaminowych. Zmniejszenie ich ilości skutkuje redukcją stężenia serotoniny^[5], potocznie zwanej „hormonem szczęścia”, która jest neuroprzekaźnikiem wpływającym na odczuwanie m.in. złości, strachu, napięcia^[6]. Zrozumiałym zatem jest występowanie zaburzeń nastroju w tym trudnym dla kobiet okresie. Nierzadko prowadzą one do pełnoobjawowej depresji. Istotnie, ogólne ryzyko zachorowania na depresję wzrasta 1,5 – nawet do 3 razy^[5]. Część badań wskazało, że blisko 1/3 kobiet doświadcza pierwszego epizodu depresyjnego w życiu właśnie w fazie przejścia menopauzalnego^[5]. Już wiele lat temu postulowano istnienie tzw. teorii domina, sugerującej, że problemy natury psychicznej, z jakimi zmagają się kobiety przechodzące menopauzę, są wynikiem hormonozależnych dolegliwości somatycznych. Istotnie, np. zaburzenia snu mogą być wtórne do nocnych potów, a obniżona samoocena, drażliwość są często spowodowane uderzeniami gorąca^[5].

Objawy psychologiczne – istotnie częsty problem

Mając na uwadze powyższe, należy podkreślić, że problemy somatyczne kobiet w okresie klimakterium są niejako nierozerwalnie połączone z dolegliwościami psychicznymi. Niestety ta druga grupa zaburzeń bywa bagatelizowana, a wartym zauważenia jest fakt, jak wysoki odsetek wśród symptomów klimakterycznych stanowią zaburzenia lękowe. W 2024 r. czasopismo BMC Public Health opublikowało wyniki metaanalizy, która szacowała globalną częstość występowania objawów menopauzalnych u kobiet w średnim wieku. Systematyczny przegląd objął aż 321 badań przeprowadzonych w 61 krajach, co umożliwiło przeanalizowanie danych sumarycznie 482 067 kobiet w wieku okołomenopauzalnym. Objawy, którym poświęcono uwagę w przytoczonej metaanalizie, podzielono na 4 kategorie: somatyczne, psychologiczne, urogenitalne i inne. Wyniki publikacji pokazują, że zaburzenia lękowe dotykają wiele kobiet, a częstość ich występowania nie odbiega od częstości występowania objawów somatycznych. Bowiem ponad połowa respondentek doświadczyła lęku – 54,4%, problemów ze snem – 51,9%, drażliwości – 50,5%.

Na trudności z koncentracją skarżyło się 44,9% kobiet. Porównywalnie często kobiety odczuwają uderzenia gorąca – potwierdziło to 52,7% uczestniczek badania czy kołatanie serca – 42,1%^[7].

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Klinicystom często trudno jest ustalić jednoznaczną diagnozę, która rozstrzygałaby czy dolegliwości, które zgłasza pacjentka, pod postacią braku energii, zaburzeń poznawczych, zaburzeń snu, zmiany masy ciała czy zaburzeń libido, są konsekwencją pojawiającej się depresji czy „tylko” typowymi skutkami zmian hormonalnych przypadających na okres menopauzy. Symptomy te są bowiem wspólne dla obu tych jednostek chorobowych – mogą występować zarówno u pacjentek z depresją, jak i po prostu towarzyszyć menopauzie. Fakt, że – jak wspomniano wyżej – objawy somatyczne i psychiczne nakładają się na siebie, przyczynia się do jeszcze większych trudności w postawieniu jednego, konkretnego rozpoznania^[5]. W związku z tym duże znaczenie przypisuje się roli farmaceuty, który często jako pierwszy spotyka, nierzadko zdezorientowaną, pacjentkę przechodzącą menopauzę, która nie wie, dlaczego w tym nietypowym okresie swojego życia – okołomenopauzalnym, zmaga się z typowymi dla klimakterium symptomami.

Dlatego ważne, aby farmaceuta umiał:

• uspokoić pacjentkę, wyjaśniając, że jej dolegliwości, choć dokuczliwe, są spowodowane zmianami hormonalnymi, zatem są zjawiskiem fizjologicznym;
• wyjaśnić, że część objawów, takich jak kołatanie serca, trudności ze snem, napięcie mięśniowe może wynikać z zaburzeń lękowych, podkreślając w ten sposób istotę podjęcia przez pacjentkę leczenia przeciwdepresyjnego;
• przedstawić możliwości konsultacji ze specjalistami, którzy mogą pomóc dobrać odpowiednie leczenie – lekarzem POZ, psychiatrą bądź ginekologiem.

Opipramol – skuteczna pomoc dla pacjentek z menopauzą

Zgodnie z wynikami badan epidemiologicznych jedną z najczęstszych dolegliwości dotyczącą ponad 50% kobiet przechodzących menopauzę są zaburzenia lękowe^[13]. Jedną z substancji o ugruntowanym działaniu anksjolitycznym (przeciwlękowym) z niewielką komponentą działania przeciwdepresyjnego jest opipramol. Mimo iż jego trójpierścieniowa struktura chemiczna sugerowała wkrótce po wprowadzeniu go do lecznictwa potencjalny hamujący wpływ na wychwyt zwrotny serotoniny i/lub noradrenaliny, po przeprowadzonych później badaniach okazało się, że w przypadku opipramolu działanie to jest słabe i występuje jedynie po zastosowaniu bardzo wysokich dawek. Głównym kierunkiem działania tego leku jest agonistyczny wpływ na receptory sigma (typ 1 i 2)^[8]. Postuluje się, że znaczenie receptorów sigma sprowadza się głównie do modulacji aktywności innych układów neuroprzekaźnikowych, przede wszystkim dopaminergicznego i glutaminergicznego^[9]. Oddziaływanie na receptory sigma implikuje również antagonistyczną aktywność wobec receptorów NMDA, które odgrywają ważną rolę w mechanizmie depolaryzacji neuronu. Modulowanie układu NMDA pozwala na przypuszczenie, że opipramol może działać protekcyjnie na neurony podczas niedokrwienia mózgu – właściwość tę wykazano w badaniach na zwierzętach^{[9, 10]}.

Ponadto opipramol działa antagonistycznie wobec receptorów serotoninowych 5-HT2, dopaminowych D2, adrenergicznych α-1 oraz cholinergicznych muskarynowych^{[8, 9, 10]}. Blokowanie receptorów histaminowych H1 przez opipramol odpowiada za jego działanie sedatywne. Wszystkie wymienione właściwości pozwalają na bardzo skuteczne zastosowanie opipramolu w leczeniu zaburzeń lękowych – zarówno tych uogólnionych, jak i występujących pod postacią somatyczną, które stanowią jedne z najczęściej występujących dolegliwości klimakterycznych^[8]. Już na początku lat 80. opublikowano wyniki kontrolowanych z użyciem placebo badań skuteczności opipramolu u kobiet w okresie postmenopauzalnym, które udowodniły, że przy dłuższym stosowaniu opipramolu (> 2 miesiące) istotnie zmniejsza on uderzenia gorąca^[11]. Z kolei działanie opipramolu promujące sen ma niebagatelne znaczenie dla pacjentek zmagających się w okresie menopauzy z bezsennością, bowiem pomaga uniknąć błędu zbyt długiego stosowania leków nasennych z grupy Z czy benzodiazepin^[8].

Kliniczna skuteczność opipramolu – porównywalna do efektów działania alprazolamu – sprawia, że można rozważać go jako zdecydowanie bezpieczniejszą alternatywę w leczeniu farmakologicznym zaburzeń nerwicowych. Lek ten nie posiada potencjału uzależniającego i cechuje się łagodnym profilem działań niepożądanych^[9].

Przykłady wskazówek, jakie warto przekazać pacjentce rozpoczynającej leczenie opipramolem:

1. Zwykle dawka wynosi 50 mg rano i w południe oraz 100 mg wieczorem.
2. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można zmniejszyć do 50 mg lub 100 mg i podawać raz na dobę, na noc lub dawkę można zwiększyć do 100 mg i podawać do trzech razy na dobę.
3. Działanie opipramolu nie pojawia się natychmiast, a zmiany nastroju występują stopniowo, w związku z czym optymalny poziom skuteczności obserwuje się po około 2 tygodniach.
4. Leczenie opipramolem nie wyklucza zastosowania terapii skojarzonej z neuroleptykami, lekami nasennymi i uspokajającymi (np. benzodiazepinami), należy jednak wziąć pod uwagę, że podczas jednoczesnego leczenia może nasilić się ośrodkowe działania hamujące.
5. Przed rozpoczęciem leczenia warto zweryfikować, czy pacjentka nie stosuje leków potencjalnie wchodzących w interakcje z opipramolem, takich jak: leki antycholinergiczne, których działanie może ulec nasileniu, inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, które mogą addytywnie wpływać na układ serotoninergiczny czy inhibitorów MAO, które muszą zostać odstawione w odstępie minimum 14 dni od inicjacji terapii^[12].