Gastroprotekcja przy stosowaniu NLPZ

 5 minut

Wzorowym modelem zachowania pacjenta w odniesieniu do jego skutecznego leczenia jest początkowo prawidłowe rozpoznanie problemu medycznego na poziomie gabinetu lekarskiego. Następnie zlecenie mu odpowiedniej terapii. Wreszcie stosowanie się chorego do zaleceń terapeutycznych w określonym czasie, dzięki czemu u pacjenta następuje poprawa bądź wyzdrowienie. Niestety w warunkach codziennej rzeczywistości taka sytuacja nie zawsze ma miejsce.

Zdarza się, że sami lekarze niejednokrotnie nie są świadomi, iż zdiagnozowani przez nich pacjenci z zaleconą farmakoterapią bardzo często nie przestrzegają zaleceń. Zdarza się to już na etapie zakupu zaordynowanych leków – pacjenci niejednokrotnie rezygnują całkowicie lub częściowo z zakupu zaordynowanych produktów leczniczych, co często da się zauważyć z poziomu apteki. Przyczyny takiego stanu należy upatrywać zarówno po stronie pacjenta, jak i lekarza i farmaceuty, stąd tak ważna jest skuteczna komunikacja i motywowanie pacjentów do przestrzegania zaleceń lekarskich. Szczególnie dotyczy to chorób przewlekłych i współistniejących, w przypadku których proces leczenia jest długotrwały, wymaga zastosowania politerapii i niesie za sobą ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

W terminologii anglojęzycznej wyróżnia się kilka pojęć dotyczących przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Najpowszechniejsze z nich to compliance vs. non-compliance (przestrzeganie wskazań lekarza dotyczące przyjmowania przepisanych leków vs. nieprzestrzeganie tychże). Jednym z przykładów konieczności stosowania w sposób długotrwały leków jest leczenie problemów medycznych wynikających ze zmian w układzie mięśniowo-szkieletowym z zastosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ-ów) o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym.

Niestety wraz ze wzrostem skuteczności długotrwałego leczenia wzrasta również ryzyko występowania działań niepożądanych szczególnie w odniesieniu do wzrostu ryzyka krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego w wyniku uszkodzenia błony śluzowej, choć powikłania obserwuje się także w dolnej części przewodu pokarmowego. Pacjenci uskarżają się na objawy w postaci niestrawności, nudności, wymiotów czy bólu brzucha (co jest konsekwencją zmian o charakterze owrzodzeń), krwawienia czy perforacje. To niekorzystne działanie NLPZ-ów wynika z zahamowania aktywności cyklooksygenazy 1 (COX-1), czyli enzymu odpowiedzialnego za syntezę prostacykliny i prostaglandyn o działaniu ochronnym względem błony śluzowej. Stąd też stosowanie selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy 2 (COX-2), tzw. koksybów, powoduje mniejszą liczbę działań niepożądanych niż nieselektywnych, wykazujących działanie hamujące w stosunku do COX-1 i COX-2, które w terapii stosuje się znacznie częściej.

W przypadku konieczności zastosowania NLPZ-ów należy w wywiadzie u pacjentów dokonać rozpoznania czynników ryzyka wszelkich powikłań ze strony przewodu pokarmowego (np. w przypadku dodatniego wywiadu choroby wrzodowej wzrost ryzyka uszkodzeń zwiększa się do 20 razy).

W celu zapobiegania powikłaniom po zastosowaniu NLPZ-ów i obniżenia ryzyka wystąpienia owrzodzeń żołądka i dwunastnicy u pacjentów, u których istnieje konieczność ich długotrwałego stosowania, wskazane jest równoczesne przyjmowanie leków działających gastroprotekcyjne.

W tym kontekście warto podkreślić znaczenie inhibitorów pompy protonowej (IPP) o dobrej tolerancji i stosunkowo małej częstotliwości występowania działań niepożądanych, które w licznie prowadzonych badaniach dały efekt ochronny.

Zalecana dawka dobowa w przypadku gastroprotekcji kształtuje się zgodnie z ChPL w zależności od rodzaju IPP na poziomie: 15 mg lanzoprazolu, bądź 20 mg w przypadku omeprazolu, pantoprazolu czy esomeprazolu, przyjmowanych raz na dobę, rano 30 minut przed posiłkiem.

Należy podkreślić, iż stosowanie preparatów IPP u pacjentów leczonych NLPZ-mi w sposób nieregularny (czyli niestosowanie się do zaleceń terapeutycznych) zmniejsza znacząco ich skuteczność w zapobieganiu objawom niepożądanym, a także w profilaktyce choroby wrzodowej.

W tym znaczeniu tak ważna jest zatem dobra współpraca między pacjentem a lekarzem czy miedzy pacjentem a farmaceutą prowadzona zarówno na poziomie gabinetu lekarskiego, jak i apteki. Istotne jest znaczenie edukowania pacjenta co do konieczności równoległego stosowania tych leków czy przeciwdziałania powikłaniom występujących np. po przerwaniu prowadzonej gastroprotekcji. Ponadto w celu eliminowania problemu non-compliance w przypadku długotrwałej farmakoterapii, gdzie wraz z dłuższym czasem jej stosowania, przestrzeganie zaleceń przez pacjentów znacząco się obniża, niewątpliwie może mieć wpływ dostępna dla pacjenta wielkość opakowania leku. Dotyczy to m.in. preparatów wielodawkowych IPP dostępnych z przepisu lekarza, a zaleconych w opisanej powyżej gastroprotekcji przy długotrwałej terapii NLPZ-mi.

Warto pamiętać:
Powstawanie zmian w obrębie przewodu pokarmowego w trakcie terapii NLPZ-mi mogą powodować z różnym nasileniem określone czynniki:

  • zaawansowany wiek (szczególnie u pacjentów powyżej 60 r.ż.),
  • płeć męska,
  • palenie tytoniu,
  • nadużywanie alkoholu,
  • okres terapii NLPZ-mi oraz wielkość ich dawki,
  • politerapia NLPZ-mi (nie powinna być stosowana),
  • jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych bądź przeciwpłytkowych, a także inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), czy glikokortykosteroidów (GKS),
  • droga podania i postać farmaceutyczna (tabletki dojelitowe, powlekane).

Piśmiennictwo:
1. Zasady postępowania w dyspepsji, chorobie wrzodowej i infekcji Helicobacter pylori. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz European Society for Primary Care Gastroenerology (ESPCG). Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Kraków 2016.
2. Gaciong Z., Kardas P. (red.), Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Naukowa Fundacja Polpharmy, Warszawa 2015.