Stosowanie leków wziewnych z komorą inhalacyjną

W przypadku przewlekłych chorób płuc, jak astma, POChP czy mukowiscydoza, farmakoterapia opiera się głównie o zastosowanie leków w formie wziewnej. Ta postać zapewnia pacjentowi niezależnie od wieku wysoką skuteczność związaną z bezpośrednim działaniem leków na dolne drogi oddechowe, a jednocześnie ogranicza wystąpienie ogólnoustrojowych działań niepożądanych.

Bardzo ważna w terapii wziewnej jest depozycja leku w drogach oddechowych, a ta zależy od wielkości cząstek aerozolu wytworzonych przez inhalator. W przypadku leków stosowanych w astmie preferowane są cząstki tzw. frakcji respirabilnej (<6 µm) deponowane w oskrzelikach, mniejsze (1-2 µm) bezpośrednio penetrujące do pęcherzyków płucnych, które w ulegają pęcznieniu do ok. 4 µm, natomiast cząstki powyżej 6 µm deponują w obrębie górnych dróg oddechowych. Stosowanie terapii inhalacyjnej związane jest jednak z opanowaniem przez pacjenta prawidłowej techniki używania różnych rodzajów inhalatorów czy samej metody inhalacji.

Szacuje się, że nieprawidłowe użycie inhalatorów ma miejsce w przypadku nawet 80% pacjentów, co może wynikać z braku znajomości sposobu działania różnych inhalatorów, a skutkiem tego jest zmniejszona ilość leku docierająca do płuc i obniżona skuteczność terapii. Stąd tak ważna jest edukacja chorego, przede wszystkim na początku terapii przez fachowy personel, a więc lekarzy, pielęgniarki i farmaceutów.

Pacjent dokonuje zakupu leków inhalacyjnych czy dodatkowego doposażenia (komory inhalacyjne, nebulizatory) w aptece, dlatego rola farmaceutów jako edukatorów jest tak znacząca w tym problemie. Dla pacjenta z kolei istotnym jest, aby dobrany dla niego inhalator był w miarę prosty w obsłudze, najlepiej z niskimi przepływami wdechowymi, z licznikiem dawek. Ważne, by był dostosowany także do niepełnosprawności pacjenta czy jego wieku (seniorzy, dzieci). Do tego najlepiej, by podczas jego używania nie istniała konieczność koordynowania wdechu w celu wyzwolenia dawki leku, jak to musi mieć miejsce w przypadku inhalatorów proszkowych.

Najczęstszymi sposobami podawania leków wziewnych są ciśnieniowe inhalatory wziewne (pMDI, pressurized metered dose inhaler), inhalatory proszkowe (DPI, dry powder inhaler), czy nebulizatory. Nebulizacja (lek podawany w formie aerozolu), która nie wymaga koordynacji oddechu ani wysiłku w celu przyjęcia dawki, może być alternatywną formą leczenia wziewnego względem zastosowania komór inhalacyjnych. Ma jednak pewnego rodzaju odstępstwa, np. w kwestii dostarczania leków wziewnych do płuc w sposób mniej precyzyjny w odniesieniu do dawki leku. Ponadto same maski używane podczas nebulizacji mogą mniej przylegać do twarzy. Zatem stosowanie leków wziewnych w nebulizacji zaleca się głównie w sytuacji np. gwałtownego zaostrzenia choroby, gdy należy zastosować wyższe dawki leków czy gdy współpraca z chorym jest utrudniona (np. towarzyszący niepokój dziecka czy seniora), a czego skutkiem może być zmniejszona efektywność dotychczasowego leczenia.

Zaletą ciśnieniowych inhalatorów dozujących typu pMDI jest ich wielkość (małe gabaryty), łatwość użycia czy duża ściśle określona wielkość i liczba dawek leku w inhalatorze (60-200 dawek). W inhalatorach pMDI stosowanym aktualnie propelentem jest hydrofluoroalkan (HFA, nośnik bezfreonowy). Ponadto w odniesieniu do formulacji leków w inhalatorach pMDI dostępne są aktualnie dwie grupy w zależności od rozpuszczalności substancji czynnej w nośniku tj.:

• roztwory (substancja czynna rozpuszczona w płynnym propelencie);
• zawiesiny (substancja czynna w formie mikrocząstek zawieszona w płynnym propelencie, bez dodatkowych składników bądź z dodatkiem polimerów rozpuszczalnych w HFA czy z dodatkiem współrozpuszczalnika np. etanolu).

W celu uzyskania skuteczności depozycji leku w dolnych drogach oddechowych konieczne jest skoordynowanie momentu uwolnienia dawki leku z dozownika z początkiem wdechu, stąd jest to trudne u dzieci czy niektórych seniorów. Dlatego przede wszystkim w tych grupach wiekowych, choć również u innych pacjentów bez ograniczeń wiekowych, a mających powyższe trudności z przyjęciem leku wziewnego, zaleca się stosowanie inhalatora pMDI z użyciem komory inhalacyjnej tzw. spejsera (KI).

Doposażenie inhalatora pMDI w komorę inhalacyjną eliminuje problem ewentualnego braku synchronizacji wyzwolenia dawki leku z inhalatora i wykonania przez pacjenta wdechu. Daje ponadto efekt zwiększonej depozycji płucnej leku, poprawiając tym samym jego dystrybucję w dolnych drogach oddechowych, a także zmniejsza depozycję leku na błonach śluzowych jamy ustnej i gardła, co też zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Komory inhalacyjne wykonane są z tworzyw sztucznych o różnym stopniu twardości. Z reguły są przeźroczyste lub półprzeźroczyste w kształcie tuby, o zminimalizowanych właściwościach elektrostatycznych, o różnej objętości (od 60 do 750 ml) oraz ze zróżnicowaną liczbą zastawek. Najnowsze komory zbudowane są z dwu zastawek, czyli zastawki wdechowej i wydechowej dostosowane do rytmu oddechu. Ponadto, co należy podkreślić, komory inhalacyjne nie zawsze można stosować zamiennie właśnie z uwagi na jej cechy (kształt, objętość, materiał, liczba zastawek, czyli zaworów zwrotnych), co może wpływać na efekt terapeutyczny leku wziewnego po jej użyciu.

Zastosowanie inhalatorów ciśnieniowych wraz z komorami inhalacyjnymi jest szczególnie skuteczne w przypadku schorzeń typu astma i jednocześnie w takim przypadku z możliwością zastosowania leków będących połączeniem glikokortykosteroidów wziewnych (np. propionianu flutykazonu) z długo działającymi ß2-mimetykami (np. salmeterolem). Połączenia tych leków w jednym inhalatorze są podstawą leczenia astmy u szerokiej grupy pacjentów powyżej 5. r.ż. i jednocześnie – zgodnie z Raportem GINA 2021 – jest postępowaniem preferowanym u chorych powyżej 12. r.ż. na wszystkich stopniach leczenia*.

Warto pamiętać:

Komora wyposażona jest w ustnik lub maskę twarzową (głównie dla małych dzieci) oraz określone miejsce umieszczenia inhalatora pMDI. W celu wysokiej skuteczności leczenia w formie wziewnej konieczne jest opanowanie przez pacjenta techniki wykonania inhalacji. I tak:

• ważne jest prawidłowe połączenie inhalatora ciśnieniowego z komora inhalacyjną,
• ustnik powinien być szczelnie objęty wargami bądź maska twarzowa powinna przylegać ściśle do twarzy,
• istotna jest prawidłowa pozycja głowy z lekkim odchyleniem,
• dawka leku po uprzednim wstrząśnięciu inhalatora powinna zostać uwalniana do komory,
• po uwolnieniu dawki z pMDI pacjent powinien wykonać serię wdechów przypadającą na każdą podaną dawkę leku w zależności od objętości komory, a liczba wymaganych oddechów maleje wraz z wiekiem,
• u starszych dzieci czy dorosłych korzystne jest po każdym wdechu zatrzymanie go na szczycie, dzięki czemu wydłuża się czas depozycji leku na obwodzie dróg oddechowych.

Wadami komór inhalacyjnych jest ich określony czas użytkowania z reguły do 12 miesięcy z uwagi na zużycie tworzywa. Ponadto konieczną czynnością pacjenta jest regularne oczyszczanie komory (przynajmniej jeden raz w tygodniu mycie w ciepłej wodzie z dodatkiem detergentu, pozostawienie do osuszenia, bez spłukiwania (za wyjątkiem ustnika), bez wycierania dla zminimalizowania powstawania ładunków elektrostatycznych.