Przeglądy lekowe – rusza pilotaż

Pilotażowy program przeglądów lekowych rozpoczyna się w 2022 r. To pierwsza z usług farmaceutycznych, która ma zostać wprowadzona w polskich aptekach.

Zaplanowany na 12 miesięcy pilotaż przeglądów lekowych jest uruchamiany na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia z 2 grudnia 2021 r. Pilotaż jest konsekwencją wejścia w życie w połowie kwietnia 2021 r. ustawy o zawodzie farmaceuty. Dzięki temu dokumentowi możliwa jest realizacja przez farmaceutów usług z zakresu opieki farmaceutycznej.

Przegląd lekowy to – w dużym skrócie – wykonywana przez farmaceutę analiza leków i preparatów przyjmowanych przez pacjenta. Jest ona ważna szczególnie w przypadku osób, które biorą pięć i więcej leków. A według danych Narodowego Funduszu Zdrowia tylko w grupie Polaków, którzy ukończyli 65. r.ż., co trzecia osoba zażywa tyle produktów leczniczych. Można więc w ich przypadków mówić o polipragmazji, czyli wielolekowości, niosącej duże zagrożenie – przede wszystkim takie, że leki wchodzą w interakcje i wzajemnie zmieniają swoje działanie.

Przeglądy lekowe mogą pomóc w wyeliminowaniu tego i innych problemów związanych z przyjmowaniem, zwłaszcza przez osoby starsze, dużej liczby farmaceutyków.

Opóźnienia i wątpliwości

Testowanie przeglądów lekowych rusza z kilkumiesięcznym opóźnieniem. Miało rozpocząć się we wrześniu, ale do projektu rozporządzenia oddanego w sierpniu 2021 r. do konsultacji było sporo uwag. Dotyczyły one m.in. kwoty, jaką farmaceuci mają otrzymywać za przeprowadzenie pilotażowego przeglądu leków (100 zł za jeden przegląd; w sumie cały pilotaż ma kosztować nie więcej niż 150 tys. zł), wymagań im stawianych (ukończenie specjalizacji nie jest wystarczające), sposobu raportowania (ręcznie wypełniany kwestionariusz zamiast narzędzia internetowego) i wielu innych aspektów. Zastrzeżenia zgłosili przedstawiciele różnych środowisk – aptekarskiego, lekarskiego, pracodawców.

Jak ostatecznie będzie wyglądał pilotaż i czy te i inne wątpliwości zostały uwzględnione w ostatecznym projekcie? Żeby się o tym przekonać, trzeba wczytać się w rozporządzenie.

Kto poprowadzi pilotaż?

Jednostką sprawującą pieczę nad całym przedsięwzięciem jest Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Plan jest taki, że wybierze on spośród zgłaszających się podmiotów 75 aptek, które wezmą udział w pilotażu przeglądów lekowych i będzie opiekunem merytorycznym programu oraz jego uczestników. Dlaczego akurat poznańska uczelnia będzie czuwać nad pilotażem?

Odpowiedź na to pytanie zawiera się w uzasadnieniu grudniowego rozporządzenia: „z uwagi na prowadzenie jedynych w Polsce studiów podyplomowych, uwzględniających w procesie kształcenia trzy podmioty opieki farmaceutycznej – farmaceutę, pacjenta i lekarza. Studia te wykorzystują w procesie kształcenia metodę tutoringu i praktycznej pracy farmaceuty z pacjentem oraz lekarzami, swoim charakterem przypominają te realizowane zagranicą. Ponadto w ramach badań naukowych prowadzonych w ramach wskazanego w projekcie podmiotu, powstał jedyny w Polsce zwalidowany w praktyce działania aptek ogólnodostępnych model opieki farmaceutycznej, który przyczynił się do wdrożenia Punktów Opieki Farmaceutycznej finansowanych przez Urząd Miasta Poznania”. To uzasadnienie jest o tyle ważne, że w pewien sposób tłumaczy także wymagania stawiane aptekom i farmaceutom chcącym wziąć udział w pilotażu.

Klucz to personel

Część tych wymagań jest oczywista, np. apteka musi mieć podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na realizację recept, nie być objęta postępowaniem, które mogłoby skończyć się odebraniem zezwolenia na prowadzenie działalności, zaakceptować nadzór poznańskiej uczelni w tej części działalności, która będzie dotyczyć pilotażu. W aptece należy też wydzielić takie miejsce, w którym będzie możliwa rozmowa z pacjentem – ma on przecież przekazać farmaceucie informacje o stanie swojego zdrowia, a to powinno odbywać się w sposób zapewniający dyskrecję. W części rozporządzenia tego dotyczącej jest też mowa o zapewnieniu pacjentowi miejsca siedzącego.

Nie każda apteka spełniająca te wymogi będzie mogła wziąć udział w pilotażu. Żeby się do niego zakwalifikować, trzeba jeszcze mieć personel legitymujący się odpowiednim wykształceniem lub doświadczeniem. Według ww. rozporządzenia nie wystarczy, że farmaceuta odbył edukację z opieki farmaceutycznej w ramach studiów magisterskich czy ukończył specjalizację z farmacji aptecznej wraz z modułem opieki farmaceutycznej. Do uczestnictwa w pilotażu potrzebne jest ukończenie studiów podyplomowych w zakresie opieki farmaceutycznej lub poświadczona dokumentem przynajmniej roczna praktyka w wykonywaniu przeglądów lekowych za granicą.

Zdaniem niektórych komentatorów te wymagania są na tyle wysokie, że spełniać je będzie stosunkowo niewielka grupa farmaceutów. Na etapie konsultacji pojawiały się propozycję, by udział w pilotażu wzięli także farmaceuci po specjalizacji z opieki farmaceutycznej, ale w rozporządzeniu ich nie ujęto. Czas pokaże, czy wyśrubowane wymogi spowodują problemy w realizacji założeń programu, według których pilotaż przeglądów lekowych miałby dotyczyć 75 aptek ze wszystkich województw znajdujących się zarówno w miastach jak i na wsiach.

Dla kogo przegląd lekowy?

Pilotażem ma zostać objętych 750 do 1000 pacjentów powyżej 18. r.ż. W grupie do 60. r.ż. warunkiem jest przyjmowanie na stałe przynajmniej pięciu leków przepisanych przez lekarza, w tym co najmniej dwóch z kategorii C, czyli stosowanych przy chorobach układu sercowo-naczyniowego zgodnie z klasyfikacją anatomiczno-terapeutyczno-chemiczną (ATC).
W grupie powyżej 60. r.ż. liczba stale przyjmowanych leków ma wynosić przynajmniej 10 (w tym minimum dwa z kategorii C).

We wszystkich przypadkach liczba leków jest rozumiana jako liczba substancji czynnych.

Pacjent musi na piśmie zgodzić się na udział w pilotażu, kontakty z farmaceutą (osobiste lub np. przez telefon) i stosowanie się do zaleceń farmaceuty oraz lekarza. Będzie musiał odpowiedzieć na pytania farmaceuty, m.in. o:

• wykształcenie,
• wzrost,
• wagę,
• palenie papierosów i picie alkoholu (i częstotliwość sięgania po te używki).

Te pytania pojawiają się formularzu Karta Indywidulanego Planu Opieki Farmaceutycznej (IPOF). Z rozporządzenia nie wynika, że farmaceuta miałby mieć dostęp do Internetowego Konta Pacjenta – co postulowała na etapie konsultacji Naczelna Rada Aptekarska. To oznacza, że większość informacji na temat przyjmowanych leków farmaceuta będzie musiał uzyskać od samego pacjenta podczas wywiadu. Rozporządzenie zakłada także współpracę farmaceuty z lekarzem prowadzącym pacjenta objętego pilotażem, ale jej zasady nie zostały uszczegółowione na tyle, na ile oczekuje się tego aptekarskim środowisku.

Rok na przegląd – krok po kroku

Pilotaż wprowadzony grudniowym rozporządzenie ma trwać rok. Pierwsze trzy miesiące, licząc od połowy grudnia, kiedy rozporządzenie weszło w życie, to czas na wybór aptek, które poprowadzą program pilotażu oraz podpisanie z nimi umów. Właściwe prace zaczną się w marcu. Od połowy marca 2022 r. przez pół roku pacjenci najpierw będą kwalifikowaniu do programu, a potem farmaceuci będą wykonywać przegląd lekowy. W jaki sposób? Plan zakłada trzy rozmowy z pacjentem. Pierwszy kontakt ma na celu przeprowadzenie szczegółowego wywiadu, dzięki któremu farmaceuta uzyska szereg informacji:

• „Jakie leki i preparaty pacjent stosuje?”;
• „Jak często?”;
• „Co ostatnio zmienił w przyjmowaniu tych środków?”;
• „Czy przestał przyjmować jakiś lek?”;
• „Dlaczego?”

Wywiad obejmuje także pytania o zdiagnozowane choroby, a także objawy i dolegliwości, co do których pacjent ma podejrzenia, że wystąpiły na skutek niepożądanych działań produktów leczniczych.

Drugi kontakt następuje po 10 dniach i polega na wdrożeniu IPOF. Jeżeli okaże się, że część problemów zdrowotnych pacjenta wynika z szeroko pojętego samoleczenia, w tym przyjmowania leków i preparatów dostępnych bez recepty, farmaceuta przeprowadzi rozmowę edukacyjną i przekaże pacjentowi spisane zalecenia. Jeśli źródłem problemów jest przyjmowanie leków na receptę, możliwe są zwykle dwie opcje: albo to pacjent zażywa je niezgodnie z zaleceniem – i wtedy należy przeprowadzić z nim rozmowę, albo błąd może tkwić w samej farmakoterapii. W tym drugim przypadku pacjent otrzymuje od farmaceuty pisemną informację i powinien przekazać ją lekarzowi. A jednocześnie rozporządzenie obliguje farmaceutę do przeprowadzenia z lekarzem rozmowy, która albo rozwieje wątpliwości, albo przyczyni się do zmiany farmakoterapii. Po raz trzeci farmaceuta kontaktuje się po miesiącu od ich drugiej rozmowy, żeby sprawdzić, w jaki sposób i lekarz, i pacjent zareagowali na jego zalecenia. Pilotaż kończy się ewaluacją, która ma trwać trzy miesiące. W tym czasie zostaną przeanalizowane dane pacjentów objętych przeglądami lekowymi, które farmaceuci będą w trakcie pilotażu zapisywali w karcie IPOF. Karta to druk dołączony do rozporządzenia – do ręcznego wypełnienia przez farmaceutę. I to również budziło wątpliwości, zwłaszcza że oczekiwania były inne.

Dr Jarosław Frąckowiak, prezes firmy analitycznej PEX Pharma-Sequence, mówił „Farmacji Praktycznej” kilka miesięcy temu:

„Moim zdaniem warunkiem opłacalności – a co za tym idzie upowszechnienia przeglądów lekowych – jest maksymalne użycie danych o pacjencie zebranych w systemach informatycznych. Sam proces też powinien być zinformatyzowany i tak opracowany, by nie tylko skrócić „biurokratyczno-sprawozdawczą” część, ale także wspomóc farmaceutę w prowadzeniu wywiadu z pacjentem. Czas, który wybrani farmaceuci przeznaczą na realizację pilotażu przeglądów lekowych, urzędnicy powinni więc poświecić na zinformatyzowanie procesu. Żeby za dwa-trzy lata, kiedy przeglądy wejdą do aptek, farmaceuci mogli skupić się na opiece farmaceutycznej, a nie na zdobywaniu od pacjenta informacji, które częściowo już znajdują się w systemach informatycznych, i zapisywaniu ich na kartkach.