Żółtaczka u dorosłych – wywiad apteczny, diagnostyka różnicowa i postępowanie

Choć pacjent z żółtaczką raczej rzadko zgłasza się do apteki z prośbą o poradę, zażółcenie skóry lub białkówek oczu zawsze powinno zwrócić uwagę farmaceuty. Żółtaczka nie jest odrębną chorobą, lecz objawem hiperbilirubinemii, czyli zwiększonego stężenia bilirubiny we krwi. Może wskazywać na nadmierny rozpad krwinek czerwonych, choroby wątroby lub utrudniony odpływ żółci. W takiej sytuacji fundamentalne znaczenie ma właściwie zebrany wywiad, rozpoznanie tzw. czerwonych flag oraz odpowiednie pokierowanie pacjenta.

Czym jest żółtaczka? Definicja i kodyfikacja ICD-10

Żółtaczka nie jest odrębną chorobą, lecz objawem świadczącym o zaburzeniach metabolizmu bilirubiny. Pojawia się, gdy jej stężenie we krwi wzrasta na tyle, że dochodzi do odkładania się barwnika w tkankach, czego najbardziej charakterystycznym objawem jest zażółcenie twardówek, błon śluzowych i skóry.^[1] Choć u dorosłych sama hiperbilirubinemia zwykle nie stanowi bezpośredniego zagrożenia, żółtaczki nigdy nie należy bagatelizować. Może być bowiem pierwszym sygnałem poważnych schorzeń, takich jak ostre uszkodzenie wątroby, cholestaza, kamica dróg żółciowych czy nowotwory.^[2] Na wstępie podkreślamy, że w tym artykule skupiamy się wyłącznie na żółtaczce występującej u osób dorosłych, pomijając odrębne zagadnienia związane z żółtaczką noworodków.

Wywiad apteczny i "czerwone flagi" – o co pytać pacjenta?

U pacjenta z zażółceniem skóry lub oczu farmaceuta powinien ocenić, czy objawy wymagają pilnego skierowania do lekarza. W wywiadzie zapytaj o:

●      czas trwania objawów i ich kolejność (zwłaszcza zażółcenie twardówek),

●      kolor moczu i stolca,

●      świąd skóry, ból brzucha, gorączkę, dreszcze, nudności, wymioty i osłabienie,

●      wcześniejsze choroby wątroby lub dróg żółciowych,

●      leki Rx i OTC, szczególnie paracetamol, NLPZ, antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe, preparaty ziołowe, suplementy diety,

●      alkohol, zwłaszcza łączony z lekami,

●      niedawne podróże, tatuaże, zabiegi medyczne lub kosmetyczne, kontakt z krwią i ryzyko zakażenia WZW.

Każda nowa żółtaczka u dorosłego wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. Na SOR należy skierować pacjentów u których jednocześnie występują objawy triady Charcota, stanowiące wskazanie do pilnego skierowania do szpitala:^[3]

●      żółtaczki,

●      gorączki lub dreszczy,

●      silnego bólu brzucha.

Pozostałe czerwone flagi wymagające wizyty na SOR to:

●      ciemny mocz z jasnym, odbarwionym stolcem,

●      świąd skóry,

●      zaburzenia świadomości,

●      wymioty,

●      krwawienie,

●      podejrzenie zatrucia paracetamolem lub grzybami.

W innych przypadkach zalecana jest pilna konsultacja w POZ.

Przeczytaj też: Profilaktyka WZW według ekspertów Funduszu

Diagnostyka różnicowa żółtaczki – objawy kliniczne

Jak już nadmieniono, pierwsze objawy żółtaczki najłatwiej zauważyć na twardówkach oczu i błonach śluzowych, najlepiej w świetle dziennym.^[4] Dopiero później pojawia się żółta skóra i zażółcenie twarzy, a ustępowanie zmian przebiega zwykle w odwrotnej kolejności.^[5] Warto jednak mieć na uwadze, że w warunkach aptecznych, przy sztucznym oświetleniu, subtelne zmiany zabarwienia skóry mogą być trudne do wychwycenia. Podczas rozmowy z pacjentem warto natomiast zwrócić uwagę nie tylko na wygląd skóry i twardówek, ale również dopytać o kolor moczu i stolca oraz obecność świądu. Ciemny mocz, jasne lub odbarwione stolce oraz nasilający się, zwłaszcza nocą, świąd skóry mogą sugerować zaburzenia odpływu żółci.^[6] Należy również pamiętać o karotenemii, w której skóra przybiera żółtopomarańczowe zabarwienie po spożyciu dużych ilości produktów bogatych w karotenoidy, natomiast twardówki pozostają prawidłowo białe.^[7] Jednakże, w takich przypadkach, zażółcenie występuje głównie na wewnętrznych częściach ręki.

Podstawowa diagnostyka obejmuje zwykle morfologię, bilirubinę całkowitą i jej frakcje, AST, ALT, ALP, GGTP, INR, albuminę, markery WZW oraz USG jamy brzusznej.^[8] Podejrzenie żółtaczki mechanicznej wzmacnia współwystępowanie przewagi bilirubiny sprzężonej, ciemnego moczu, odbarwionych stolców i poszerzenia dróg żółciowych w USG.^[9]

Podział i przyczyny żółtaczki u dorosłych

Rodzaje żółtaczki wynikają z trzech głównych mechanizmów: nadmiernego wytwarzania bilirubiny, uszkodzenia komórek wątroby albo utrudnionego odpływu żółci.^[10]

Żółtaczka przedwątrobowa (hemolityczna)

Żółtaczka przedwątrobowa (hemolityczna) pojawia się, gdy dochodzi do nasilonego rozpadu krwinek czerwonych, a wątroba nie nadąża z metabolizowaniem bilirubiny wolnej. Przyczyną mogą być niedokrwistości hemolityczne, choroby krwi, wchłanianie rozległych krwiaków, a rzadziej intensywne mikrourazy, np. u osób uprawiających biegi długodystansowe.^[11]

Żółtaczka wewnątrzwątrobowa (miąższowa) – uwaga na leki hepatotoksyczne

Żółtaczka wewnątrzwątrobowa (miąższowa) wynika z uszkodzenia hepatocytów, tracących zdolność sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym.^[12] Dla farmaceuty szczególnie ważna jest żółtaczka polekowa i toksyczna, związana m.in. z przedawkowaniem paracetamolu, łączeniem leków z alkoholem, stosowaniem niektórych antybiotyków, leków przeciwpadaczkowych, preparatów ziołowych lub suplementów o niepewnym składzie. Do przyczyn należą także wirusowe zapalenia wątroby, potocznie określane jako „żółtaczka zakaźna”: WZW A i E, przenoszone głównie drogą pokarmową, oraz WZW B, C i D, związane m.in. z kontaktem z krwią.^[13] Na WZW A i B dostępne są szczepienia, natomiast na WZW C nie ma szczepionki, choć zakażenie HCV można u większości pacjentów wyleczyć doustnymi lekami przeciwwirusowymi. Inne możliwe przyczyny to m.in.: autoimmunologiczne zapalenie wątroby, hemochromatoza i choroba Wilsona.^[14]

Przeczytaj też: Objawowe leczenie grypy i przeziębienia – porównanie substancji czynnych

Żółtaczka pozawątrobowa (mechaniczna, cholestatyczna)

Żółtaczka pozawątrobowa, nazywana również mechaniczną lub cholestatyczną, rozwija się wtedy, gdy odpływ żółci z wątroby do dwunastnicy zostaje utrudniony lub całkowicie zablokowany. Za wspomniany stan najczęściej odpowiada kamica dróg żółciowych, ich zwężenie lub proces nowotworowy, np. guz głowy trzustki uciskający przewody żółciowe.^[15] Oprócz zażółcenia skóry i twardówek pacjenci często zgłaszają ciemne zabarwienie moczu, odbarwione stolce oraz nasilający się, szczególnie nocą, świąd skóry. W diagnostyce lekarskiej znaczenie ma również objaw Courvoisiera, czyli obecność powiększonego, niebolesnego pęcherzyka żółciowego, który może sugerować nowotworową przyczynę niedrożności dróg żółciowych.^[16]

Zespół Gilberta – łagodna hiperbilirubinemia

Jedną z najczęstszych przyczyn łagodnie podwyższonego stężenia bilirubiny jest zespół Gilberta, czyli uwarunkowane genetycznie zaburzenie związane ze zmniejszoną aktywnością enzymu UGT1A1.^[17] U pacjentów może okresowo pojawiać się niewielkie zażółcenie twardówek lub skóry, najczęściej w sytuacjach takich jak infekcja, przewlekły stres, intensywny wysiłek fizyczny, głodzenie czy spożycie alkoholu. Sam zespół Gilberta nie wymaga leczenia farmakologicznego ani stosowania specjalnej diety. Z perspektywy farmaceuty najważniejsze jest jednak, aby nie przypisywać żółtaczki tej jednostce chorobowej zbyt pochopnie. Uspokojenie pacjenta jest zasadne dopiero po wykluczeniu objawów alarmowych oraz innych, potencjalnie groźnych przyczyn hiperbilirubinemii.

Metabolizm bilirubiny i normy laboratoryjne

Bilirubina to żółty barwnik powstający głównie z rozpadu hemu. O hiperbilirubinemii mówimy wtedy, gdy jej stężenie we krwi przekracza wartości referencyjne. Bilirubina wolna, czyli pośrednia/niesprzężona, wiąże się z albuminami, jest nierozpuszczalna w wodzie, nie przenika do moczu i może przekraczać barierę krew–mózg. W hepatocytach ulega sprzęganiu z kwasem glukuronowym, dzięki czemu powstaje bilirubina bezpośrednia/sprzężona, która może zostać wydzielona do żółci, a w przypadku znacznego wzrostu jej stężenia również do moczu. Dalsze przemiany zachodzą już w jelitach, gdzie metabolity bilirubiny odpowiadają m.in. za charakterystyczne zabarwienie stolca. Zrozumienie tych etapów ma istotne znaczenie w interpretacji wyników badań laboratoryjnych oraz różnicowaniu przyczyn żółtaczki.^[18]

Rola farmaceuty: Suplementacja i wsparcie regeneracji wątroby

Preparaty wspierające pracę wątroby mogą stanowić uzupełnienie postępowania, jednak wyłącznie po wykluczeniu stanów wymagających pilnej diagnostyki i leczenia. wykorzystuje się m.in. preparaty zawierające sylimarynę z ostropestu plamistego, fosfolipidy, cholinę, glutation, cynarynę pozyskiwaną z karczocha oraz wybrane witaminy, przede wszystkim z grupy B i witaminę C. Warto jednocześnie przypomnieć pacjentowi, że samodzielne łączenie kilku preparatów „na wątrobę” nie zwiększa skuteczności terapii, podobnie jak zwiększanie dawek leków przeciwbólowych, które może dodatkowo obciążać wątrobę.

Metody leczenia i zalecenia dietetyczne

Nie leczy się „żółtego koloru skóry”, lecz przyczynę hiperbilirubinemii, a czas leczenia żółtaczki zależy od etiologii. WZW A zwykle leczy się objawowo (dbając o nawodnienie i odpoczynek), WZW B może wymagać terapii specjalistycznej, a WZW C jest najczęściej leczone doustnymi lekami przeciwwirusowymi.^[19] Terapia żółtaczki mechanicznej polega przeważnie na interwencji endoskopowej lub chirurgicznej. Pacjent z żółtaczką powinien bezwzględnie unikać alkoholu oraz samodzielnego stosowania leków. Zalecenia dietetyczne zależą od przyczyny dolegliwości, jednak w chorobach wątroby najczęściej rekomenduje się dietę lekkostrawną. W przypadku żółtaczki mechanicznej sposób żywienia powinien zostać ustalony indywidualnie przez lekarza.

Przeczytaj też: Interakcje leków w praktyce klinicznej

Najczęściej zadawane pytania (FAQ)

Czy żółtaczka jest zaraźliwa?

Sama żółtaczka nie jest zaraźliwa, ponieważ nie stanowi osobnej choroby, lecz jest jej objawem — żółtym zabarwieniem skóry i białek oczu wywołanym nadmiarem bilirubiny, czyli żółtego barwnika we krwi. Zarazić można się natomiast schorzeniem, które to zażółcenie wywołało, na przykład wirusowym zapaleniem wątroby (WZW).

Sposób zakażenia zależy od typu wirusa:

●      WZW A – przenosi się drogą pokarmową (fekalno-oralną), głównie przez skażoną wodę, żywność i nieumyte dłonie,

●      WZW B i C – szerzą się przez kontakt z zakażoną krwią oraz innymi płynami ustrojowymi (w tym drogą płciową oraz z matki na dziecko podczas porodu).

Inaczej wygląda sytuacja w przypadku żółtaczki mechanicznej, wywołanej na przykład kamieniem blokującym przewody żółciowe, ich zwężeniem lub guzem. Ten rodzaj żółtaczki nie ma podłoża zakaźnego i nie można się nim zarazić od drugiego człowieka.

Czy żółtaczka jest groźna lub śmiertelna?

Żółtaczka może być groźna i w skrajnych przypadkach doprowadzić do śmierci, przy czym o zagrożeniu decyduje wywołująca ją choroba, a nie samo żółte zabarwienie skóry. O ile przejściowe zaburzenia mijają bez groźnych następstw, o tyle poważne stany wymagają natychmiastowego leczenia.

Nieleczona niedrożność dróg żółciowych, ciężkie WZW, marskość lub ostra niewydolność wątroby mogą wywołać niebezpieczne powikłania:

●      zakażenie dróg żółciowych,

●      zaburzenia krzepnięcia krwi,

●      encefalopatię wątrobową, czyli zaburzenia pracy mózgu wywołane przez toksyny, których uszkodzona wątroba nie zdołała zneutralizować,

●      śpiączkę,

●      śmierć.

Z tego powodu każdy przypadek zażółcenia skóry lub oczu wymaga szybkiej konsultacji z lekarzem i ustalenia przyczyny problemu.

Jaka żółtaczka jest najgroźniejsza?

Nie istnieje jeden najgroźniejszy rodzaj żółtaczki, ponieważ ryzyko zależy od konkretnej choroby, tempa jej rozwoju oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Bardzo niebezpieczne są sytuacje prowadzące do ostrej niewydolności wątroby, do której może dojść na przykład po zatruciu lub przedawkowaniu paracetamolu. Stan ten postępuje szybko, powoduje zaburzenia pracy mózgu i wymaga natychmiastowej terapii, a czasem nawet przeszczepienia organu.

Poważne konsekwencje niesie także nieleczone, przewlekłe WZW typu B lub C, które z czasem doprowadza do marskości oraz raka wątroby. Mimo braku szczepionki na WZW C, współczesne leki przeciwwirusowe pozwalają wyleczyć ponad 95% zakażonych pacjentów.

Pilnej diagnostyki wymaga również żółtaczka mechaniczna. Sama blokada odpływu żółci powoduje bardzo jasny stolec, ciemny mocz i silny ból brzucha, natomiast gorączka oraz dreszcze świadczą o dołączającym się zakażeniu dróg żółciowych.