POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

autorka: dr n. med. Katarzyna Wrotek
specjalista chorób wewnętrznych, alergolog, członek Polskiego Towarzystwa Alergologicznego

W przypadku POChP brakuje niestety dobrych danych epidemiologicznych. Nie wiadomo, ile dokładnie osób cierpi z jej powodu, ponieważ wielu kaszlących palaczy papierosów nigdy w życiu nie robiło spirometrii. Szacuje się, że co czwarty palacz po 40. r.ż. ma cechy zwężenia oskrzeli. WHO określa częstość występowania POChP na świecie na 210 mln chorych. W przeszłości zdecydowanie częściej chorowali i umierali z powodu tej choroby mężczyźni. Jednak w związku z coraz większą liczbą palących kobiet statystyki się zdecydowanie zmieniają. Szacuje się, że w Polsce choruje około 10% Polaków po 40. r.ż. W latach 1999-2000 z powodu POChP w naszym kraju umarło 2,6% mężczyzn i 1,3% kobiet. Na pierwszym miejscu wśród przyczyn choroby zdecydowanie plasuje się palenie tytoniu (papierosy, fajki, cygara), zarówno czynne jak i bierne. Inne przyczyny to zanieczyszczenie powietrza i niedobór alfa1-antytrypsyny. W odpowiedzi na wdychane szkodliwe cząstki i gazy w układzie oddechowym rozwija się przewlekły stan zapalny prowadzący do trwałego zwężenia oskrzeli.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest nieuleczalna. Rozwija się powoli, często całymi latami. Objawy pojawiają się stopniowo i często są lekceważone – „szybciej się męczę, pewnie z powodu wieku” lub „normalnie kaszlę, tak jak wszyscy”. Coraz częściej dokucza zadyszka i gorsza tolerancja wysiłku. Rano odkrztuszana jest wydzielina. Nieleczona choroba prowadzi do pojawienia się duszności zarówno w czasie wysiłku jak i spoczynku. POChP to nie tylko choroba płuc i oskrzeli. Początkowo stan zapalny rozwija się w ścianie oskrzeli i w pęcherzykach płucnych, prowadząc do ich zniszczenia. Z upływem czasu proces destrukcji obejmuje naczynia krwionośne biegnące między pęcherzykami płucnymi i pojawia się problem z transportem tlenu do innych części organizmu. Zaczyna chorować niedotleniony mięsień sercowy (zaburzenia rytmu i choroba niedokrwienna), pojawiają się problemy z pamięcią i koncentracją (niedotleniony mózg), słabną i szybciej męczą się niedotlenione mięśnie. Chory staje się cały organizm. Z powodu tak licznych dolegliwości pacjenci skarżą się na obniżony nastrój często prowadzący do depresji.

Podstawowym badaniem w diagnostyce POChP jest spirometria. Niezbędnym warunkiem rozpoznania choroby jest wykonanie badania przed i po podaniu leku rozszerzającego oskrzela (najczęściej 400 mcg salbutamolu) i stwierdzenie dla wskaźnika FEV1%FVC wartości mniejszej niż 70%. U kogo należy rozważyć wykonanie badania? U każdej osoby w wieku powyżej 40 lat zgłaszającej przewlekły kaszel, odkrztuszanie wydzieliny, duszność.

Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (GOLD) opracowała stopnie ciężkości choroby w oparciu o badanie spirometryczne i wartość natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1) po leku rozszerzającym oskrzela (patrz: tabela). Cięższa postać POChP (GOLD 3 i 4) wiąże się z większym ryzykiem zaostrzeń i pogarsza rokowanie. Im wcześniej zostanie postawione rozpoznanie, tym większe szanse na zahamowanie postępu choroby. Decydującą rolę odgrywa zaprzestanie palenia tytoniu. Samo przyjmowanie leków to zdecydowanie za mało. Dlatego duży nacisk należy położyć na edukację pacjentów i ich rodzin. Odsetek ludzi zaprzestających palenia pod wpływem porady lekarzy i innych pracowników służby zdrowia jest większy niż osób podejmujących decyzję samodzielnie. Substytucja nikotyną (gumy, plastry, tabletki do ssania itp.) oraz farmakoterapia (bupropion, wareniklina) również zwiększają liczbę osób zrywających z nałogiem.

W każdym stopniu zaawansowania POChP wskazana jest aktywność fizyczna dostosowana do stanu chorego. Ważne jest systematyczne wykonywanie ćwiczeń w domu, zwłaszcza tych, poprawiających czynność układu oddechowego. Ćwiczeniom oddechowym powinna towarzyszyć dbałość o prawidłową masę ciała, ponieważ otyłość nasila objawy POChP. Chorzy powinni spożywać niewielkie posiłki co 3 godziny, dbając, by były zróżnicowane i bogate w antyoksydanty.

Co roku każdy chory powinien być szczepiony przeciwko grypie. Leczenie farmakologiczne powinno być dostosowane do nasilenia objawów, stopnia zwężenia oskrzeli (obturacji), częstości zaostrzeń i chorób współistniejących.

Zgodnie z wytycznymi GOLD (2014):

• preferowana jest wziewna droga podawania leków,


• wybór między lekami przeciwcholinergicznymi a ß2-mimetykami zależy od dostępności leków i odpowiedzi chorego,


• długo działające leki rozszerzające oskrzela są wygodniejsze dla chorego niż leki krótko działające,


• łączenie leków z różnych grup zwiększa skuteczność leczenia i zmniejsza działania niepożądane w porównaniu ze stosowaniem coraz większych dawek jednego leku.

Propozycja leczenia farmakologicznego zawarta w raporcie GOLD z 2014 r. bazuje na podziale chorych na 4 grupy w zależności od objawów i ryzyka zaostrzeń:

Grupa A (małe nasilenie objawów, małe ryzyko zaostrzeń)

Najczęściej nie jest wymagane regularne stosowanie leków. Chory może przyjmować w razie potrzeby krótko działający lek rozszerzający oskrzela (ß2-mimetyk lub długo działający lek przeciwcholinergiczny). Leczeniem drugiego rzutu jest systematyczne stosowanie długo działającego leku bronchodilatacyjnego (ß2-mimetyku lub leku przeciwcholinergicznego).

Grupa B (duże nasilenie objawów, małe ryzyko zaostrzeń)

Leczeniem pierwszego rzutu jest systematyczne stosowanie leku rozszerzającego oskrzela. Do wyboru – długo działający lek przeciwcholinergiczny albo długo działające ß2-mimetyki. W sytuacji utrzymywania się objawów można łączyć leki z obu grup.

Grupa C (małe nasilenie objawów, duże ryzyko zaostrzeń)

Leczeniem pierwszego rzutu jest połączenie długo działającego leku przeciwcholinergicznego albo długo działającego ß2-mimetyku z glikokortykosteroidem wziewnym. Leczeniem alternatywnym jest zastosowanie długo działającego leku przeciwcholinergicznego oraz długo działającego ß2-mimetyku.

Grupa D (duże nasilenie objawów, duże ryzyko zaostrzeń)

Leczenie pierwszego rzutu jest takie samo jak w grupie C.

Możliwości leczenia alternatywnego jest wiele:

• glikokortykosteroid wziewny i długo działający lek przeciwcholinergiczny,


• długo działający lek przeciwcholinergiczny i długo działający ß2-mimetyk,


• długo działający lek przeciwcholinergiczny i inhibitor fosfodiestarazy 4,


• glikokortykosteroid wziewny i długo działający ß2-mimetyk i długo działający lek przeciwcholinergiczny,


• glikokortykosteroid wziewny i długo działający ß2-mimetyk i inhibitor fosfodiestarazy 4.