Chromanie przestankowe

dr n. farm. Arleta Matschay
Pracownia Farmacji Praktycznej, Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku, Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

U takich pacjentów może występować np. chromanie przestankowe (claudicatio intermittens), czyli schorzenie, które w swoim przebiegu powoduje ból kończyny dolnej o różnym natężeniu wywołany przez wysiłek fizyczny, a zmuszający chorego do zatrzymania się. Dopiero bowiem ok. 0-minutowy odpoczynek powoduje ustąpienie stanu bólowego. A przyczyną jego powstania jest zwężenie lub niedrożność tętnicy spowodowana miażdżycą zarostową. Ból, który pojawia się u chorych, ma charakter powtarzalny, czyli pojawia się po określonym, jednak zawsze po takim samym wysiłku w obszarze głównie goleni, rzadziej biodra, uda, pośladka czy stopy. U pacjentów z chromaniem przestankowym występuje prawidłowy napływ krwi do mięśni szkieletowych w czasie spoczynku, natomiast jest stosunkowo niewystarczający przy wysiłku fizycznym. Często u tych pacjentów występuje spowolniony tryb życia, ogólna słaba kondycja fizyczna i osłabiona siła mięśniowa, a w konsekwencji doprowadzająca do zaniku mięśni, co potęguje kłopoty z poruszaniem się.

Schorzenie mimo typowych objawów patologicznych wymaga właściwego zdiagnozowania, co powinno zostać przeprowadzone poprzez szczegółowy wywiad. Powinien on dostarczyć informacji nt. lokalizacji bólu i rodzaju dyskomfortu, czasu trwania dolegliwości, oceny dystansu, po jakim pojawia się ból i konieczność zatrzymania. Ponadto, czy ból utrzymuje się na stałym poziomie i czy dystans chromania się zmniejsza. Do tego, jaki czas odpoczynku pacjent potrzebuje po zatrzymaniu do ustąpienia bólu i czy pozycja ciała odgrywa rolę w ustępowaniu bólu.

Dystans chromania na poziomie 200 m świadczy o znacznych zmianach naczyniowych, natomiast zmniejszenie do 50 m świadczy o znacznym nasileniu choroby i może kwalifikować pacjenta nawet do amputacji kończyny. Jednak taki wywiad jest niewystarczający, gdyż np. objawy w chromaniu przestankowym goleni mogą przypominać objawy towarzyszące chromaniu żylnemu, w którym bóle są związane z niewydolnością żylną będącą następstwem zakrzepicy żył. W przypadku chromania żylnego ból ustępuje szybko po uniesieniu kończyny, natomiast wolniej po zaprzestaniu wysiłku, w odróżnieniu do chromania przestankowego, w którym to właśnie zaprzestanie wysiłku daje spodziewany szybki efekt zniesienia bólu. Natomiast bóle w chromaniu przestankowym w obrębie uda, biodra czy pośladków mogą być mylone ze stanami bólowymi wynikającymi np. z ucisku rdzenia kręgowego, jako skutek zwężenia kanału kręgowego w przebiegu schorzeń zwyrodnieniowych kręgosłupa czy innych stawów.

Chromanie przestankowe związane jest ze zwężeniem naczyń tętniczych wskutek rozwoju procesów miażdżycowych, stąd celowym jest ustalenie czynników ryzyka miażdżycy, m.in. palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia czy nadkrzepliwość krwi, ale także wiek czy płeć pacjenta (występuje częściej u mężczyzn niż kobiet, zwykle po 50. r.ż.). Istotne mogą być także tzw. niemiażdżycowe choroby tętnic powodujące ich zwężenie, które podczas diagnostyki należy wyeliminować (np. koarktacja aorty, choroba zakrzepowo-zatorowa tętnic, przebyte urazy tętnic, choroby nowotworowe bądź usidlenie tętnicy podkolanowej jako wynik przerośniętych mięśni, np. u sportowców).

Jak zatem należy zapobiegać schorzeniu i ograniczyć ryzyko rozwoju powikłań mogących w przypadku nieleczenia dolegliwości prowadzić nawet do amputacji kończyny? Przede wszystkim u pacjentów palących należy wyeliminować nałóg palenia tytoniu. U otyłych czy z nadwagą zmniejszyć masę ciała, w tym zastosować odpowiednią dietę, zwiększyć aktywność ruchową w każdej fazie choroby. Do tego skutecznie leczyć schorzenia współistniejące, tj. cukrzycę, nadciśnienie tętnicze oraz hiperlipidemię i hipercholesterolemię, a także odpowiednio pielęgnować obszary powłok skórnych szczególnie ze zmianami o charakterze ran, owrzodzeń czy zmian martwiczych jako powikłań w zaawansowanym stadium choroby. Pacjent musi być regularnie badany przez lekarza w zakresie oceny tętna na poszczególnych tętnicach obu kończyn, a także badań w zakresie USG naczyń, angiografii, kapilaroskopii. Ponadto celem leczenia farmakologicznego uprzednio zdiagnozowanego chromania przestankowego jest złagodzenie dolegliwości i maksymalne wydłużenie dystansu, który pacjent może pokonywać nie doświadczając bólu, a jednocześnie zapobieganie powikłaniom i uzyskania satysfakcjonującej poprawy jakości życia. Taki stan można osiągnąć stosując regularnie terapię lekową, np. preparaty ze wskazaniami terapeutycznymi w chromaniu przestankowym, tzn. pentoksyfilinę, buflomedil, cilostazol bądź leki wspomagające o korzystnym efekcie, np. leki przeciwpłytkowe czy antykoagulanty, leki rozszerzające naczynia (α-blokery, blokery kanałów wapniowych – nifedypina, werapamil, czy inhibitory konwertazy angiotensyny)*.

Efekt terapeutyczny u pacjentów z chromaniem przestankowym ocenia się poprzez wydłużenie dystansu marszu pacjentów. Pentoksyfilina (inhibitor fosfodiesterazy, syntetycza pochodna ksantyny) oraz jej metabolity poprawiają przepływ krwi, zmniejszając jej lepkość. Wywołuje ona zmiany własności reologicznych krwi, zwiększa elastyczność erytrocytów, hamuje ich agregację oraz hamuje agregację płytek krwi poprzez nasilenie syntezy prostacykliny. Ponadto zmniejsza patologicznie zwiększone stężenie fibrynogenu, hamuje przyleganie leukocytów do śródbłonka, zmniejsza aktywację leukocytów i wynikające z niej uszkodzenie śródbłonka. Pentoksyfilina posiada również działanie nieznacznie rozszerzające naczynia i nieznaczne działanie inotropowe dodatnie. Stosowana jest u pacjentów z przewlekłymi zmianami w tętnicach, a zwiększając dopływ krwi do obszarów patologicznie zmienionych poprawia natlenowanie tkanek, stąd jej zastosowanie także w chromaniu przestankowym oraz stanach niedokrwienia mózgu, np. po udarze czy w zaburzeniach czynności ucha wewnętrznego bądź krążenia w obrębie gałki ocznej. W przypadku chromania przestankowego stwierdza się, iż jej stosowanie może przyczynić się do wydłużenia maksymalnego dystansu marszu.

Przy wyborze sposobu leczenia lekarz prowadzący musi dokonać oceny stopnia upośledzenia sprawności chorego, natomiast regularne leczenie zachowawcze może znacząco oddalić konieczność leczenia pacjenta w sposób inwazyjny (zabiegi wewnątrznaczyniowe i operacyjne), a rozważa się je dopiero, gdy leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne (w tym terapia ruchem) nie przynoszą spodziewanej poprawy.

Piśmiennictwo:
* wg Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Section B: intermittent claudication. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2000; 19: S66-S114.