Łojotokowe zapalenie skóry ŁZS

Łupież jest ograniczony do skóry owłosionej głowy, może powodować swędzenie, ale bez widocznego zapalenia skóry. Natomiast w przypadku łojotokowego zapalenia skóry zmiany mogą zajmować okolice skóry owłosionej głowy, twarz, rynny łojotokowe: przednią i tylną, a nawet występować w okolicy pachwin. Zmianom skórnym towarzyszy nie tylko łuska i świąd, ale i stan zapalny skóry i rumień. Towarzysząca chorobom łuska może być biała lub żółta, sucha bądź tłusta.

Czym jest łojotokowe zapalenie skóry?

Łojotokowe zapalenie skóry to niezwykle częsta przypadłość występującą zarówno u osób młodych, w tym dzieci, ale także u dorosłych. Według danych z literatury częstość tej choroby dochodzi nawet do 3% populacji. Łojotokowe zapalenie skóry dotyczy częściej mężczyzn niż kobiet i ma co najmniej dwa piki zachorowań – u młodzieży i po 50. roku życia. U małych dzieci przebiega w sposób charakterystyczny i nosi zwyczajową nazwę ciemieniucha.

Pogorszenie zachorowań notuje się w okresie wiosny i jesieni. Istnieje jednak wiele innych przyczyn wpływających na pogorszenie choroby, o których wspomnę poniżej.

Najczęściej zajęte chorobowo miejsca to:

• owłosiona skóra głowy (na granicy czoła i owłosionej skóry głowy),


• okolica zauszna,


• okolica potyliczna,


• twarz (fałdy nosowo-policzkowe i w brwiach),


• okolica mostka,


• tzw. rynna łojotokowa tylna, czyli wzdłuż kręgosłupa,


• rynna łojotokowa przednia.

Zmiany przybierają postać odgraniczonych zmian rumieniowych z drobnopłatowym złuszczaniem na powierzchni. Najczęściej zmiany rumieniowo-złuszczające są nieostro odgraniczone od zdrowe skóry, towarzyszy im uciążliwe swędzenie i narastająca łuska. Świąd powoduje, że pacjent zdrapuje łuskę, a pod nią pozostaje zaczerwieniona, bardzo wrażliwa skóra. Na skórze owłosionej głowy może dochodzić do nawarstwienia się łusek i powstawania całych okolic skóry owłosionej głowy pokrytych grubą warstwą łuski.

Łupież natomiast możemy podzielić na: łupież zwykły (tzw. suchy) oraz łupież tłusty. Oba rodzaje cechują się obecnością srebrzystych łusek i dotykają 5-10% populacji. Szczyt zapadalności na łupież zwykły to 10.-20. rok życia, jednak schorzenie w okresie dorastania przekształca się w łupież tłusty. Według dużej grupy autorów łupież nie jest osobną jednostką chorobową, ale najłagodniejszą postacią łojotokowego zapalenia skóry.

Etiologia ŁZS i łupieżu jest bardzo złożona i nie do końca poznana

Wśród przyczyn najczęściej wymienia się:

• czynniki środowiskowe (klimatyzacja, zanieczyszczenie środowiska),


• obecność na głowie i skórze drożdżaków z rodzaju Malassezia,


• czynniki hormonalne (udział androgenów i prolaktyny),


• czynniki immunologiczne,


• nawyki pielęgnacyjne (nieprawidłowy dobór kosmetyków, w tym szamponów, używanie zbyt dużej ilości kosmetyków do pielęgnacji włosów – odżywki, lakiery, gumy, żele),


• częste noszenie nakryć głowy (np. kucharze),


• nieodpowiednia dieta (uboga w cynk, kwasy tłuszczowe i produkty zawierające witaminy z grupy B),


• promieniowanie ultrafioletowe.

Bez wątpienia schorzenie częściej dotyczy osób z obniżoną odpornością, w tym szczególnie często osób zakażonych HIV. Dużo częściej chorują osoby ze skłonnością do nadużywania alkoholu, osoby niedożywione, zaniedbane oraz pacjenci depresyjni czy z chorobą parkinsona. Udokumentowano także wpływ części leków na zaostrzenie się objawów łojotokowego zapalenia skóry (leki psychotyczne, glikokortykosterydy).

Leczenie ŁZS i łupieżu

Obydwie jednostki chorobowe odpowiadają na to samo leczenie, w obu podstawę stanowią produkty zwalczające grzyby drożdżopodobne z rodzaju Malassezia. W obydwu jednostkach chorobowych stosuje się leczenie miejscowe. Świetnie z postaciami wczesnymi, łagodnymi i średnionasilonymi radzą sobie preparaty z cyklopirosolaminą 1% w postaci szamponu w przypadku owłosionej skóry głowy czy kremu, żelu, płynu i zawiesiny w przypadku skóry gładkiej. Zastosowanie znajdują też szampony z mikonazolem, ketokonazolem, pitytonianem cynku czy siarczkiem selenu. Cyklopiroksolamina działa grzybobójczo, grzybostatycznie, a także charakteryzuje się odpowiednio silnym działaniem przeciwzapalnym i przeciwbakteryjnym. Łagodzi więc świąd i podrażnienia. Ketokonazol działa grzybostatycznie i w niewielkim stopniu przeciwzapalnie. Właściwości przeciwzapalne niewątpliwie są zaletą w leczeniu ŁZS, niestety, działanie to w przypadku leków azolowych nie jest znaczące klinicznie. Szerokie stosowanie pochodnych imidazolowych może także prowadzić do znacznego wzrostu liczby szczepów grzybów drożdżopodobnych opornych na te leki.

Inną opcją leczniczą łupieżu jest stosowanie 1% pirytionianu cynku w szamponie. Mechanizm przeciwgrzybiczego działania tego związku wiąże się z zaburzeniem czynności transportowej ściany komórkowej grzyba, prawdopodobnie przez wpływ na pompę protonową. Zaznaczyć jednak należy, że MIC pirytionianu cynku dla grzybów z rodzaju Malassezia (0,78-1,56 mg/ml) jest wyższy niż dla ketokonazolu (0,1 mg/ml) i znacznie wyższy niż dla cyklopiroksolaminy (0,001-0,125 μg/ml).*

W ŁZS – jeśli jest konieczne, należy na krótko w terapii łączonej z nawilżaniem zastosować słabe glikokorytkosterydy bądź leki immunomodulujace – inhibitory kalcyneuryny. Zastosowanie znajdowały także produkty z dziegciem czy metronidazolem.

W łupieżu wystarczające jest zawsze leczenie miejscowe, natomiast w ŁZS w cięższych postaciach podstawę stanowią doustne leki przeciwgrzybicze, a działanie skierowane jest również na redukcję stanu zapalnego. Zastosowanie znajdują takie leki jak itrakonazol i terbinafina.

Szampon z substancją przeciwgrzybiczą (cyklopiroksolaminą lub ketokonazolem) należy stosować 2-3 razy w tygodniu przez miesiąc. Po ustąpieniu objawów zaleca się stosowanie szamponu 1 raz w tygodniu przez 3 miesiące, aby zapobiec nawrotom łupieżu.

Osoby ze skłonnością do występowania łupieżu i ŁZS powinny stosować na co dzień łagodne szampony emolientowe, aby zminimalizować podrażnienia skóry. Warto rozważyć również profilaktyczne stosowanie szamponów z substancją przeciwgrzybiczą – raz w tygodniu, aby ograniczyć ryzyko nawrotu łupieżu i ŁZS.

W obu schorzeniach warto pamiętać o uzupełnianiu niedoborów żywieniowych, w tym cynku i preparatów z grupy witamin B, a także kwasów omega 3. Zmiana kosmetyków pielęgnacyjnych i nawyków pielęgnacyjnych często pozwala na długoterminowe utrzymanie poprawy. Unikanie ostrych przypraw i „śmieciowej” diety wpisuje się w całokształt radzenia sobie z tą przypadłością.

Nie należy nigdy lekceważyć objawów. Choroba przede wszystkim musi być prawidłowo rozpoznana. Często mylne rozpoznanie pod postacią łuszczycy czy alergicznego kontaktowego zapalenia skóry nie pozwala na skuteczne leczenie.

Piśmiennictwo:
* E. Baran, J. Szepietowski, R. Maleszka, W. Placek, Z. Adamski, W. Gliński; Łojotokowe zapalenie skóry i łupież: konsensus postępowania terapeutycznego. Wytyczne rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Dermatologiczne; Dermatologia Kliniczna 2006, 8 (4): 229-234

***

Okiem farmaceuty

W artykule opublikowanym w aktualnym numerze „Farmacji Praktycznej” autorka w sposób zwięzły opisała epidemiologię, objawy oraz leczenie łojotokowego zapalenia skóry oraz łupieżu. Z punktu widzenia farmaceuty najważniejszymi aspektami w leczeniu ww. jednostek chorobowych są następujące zagadnienia: jakie produkty polecać pacjentom, którzy przychodzą po poradę, czym się kierować, wybierając produkt, jak edukować pacjenta oraz kiedy skierować go do lekarza?

autorka: mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk
Centrum Informacji o Lekach, www.leki-informacje.pl

W obliczu mnogości produktów dostępnych w aptece bez recepty i stosowanych w łojotokowym zapaleniu skóry i łupieżu porada farmaceutyczna dotycząca leczenia tych schorzeń staje się bardzo ważnym elementem opieki nad pacjentem. Zanim jednak przejdę do omawiania zasad wyboru odpowiednich produktów, chciałabym w skrócie przypomnieć najważniejsze z punktu widzenia farmaceuty zagadnienia dotyczące ŁZS i łupieżu.

Wiemy, że łojotokowe zapalenie skóry (ŁZS) jest częstą zapalną dermatozą występującą u około 5% populacji i że występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Natomiast łupież zwykły występuje u około 50% ludzi rasy białej na świecie, głównie mężczyzn między 20. a 40. rokiem życia. Jego objawem są drobne łuski na owłosionej skórze głowy. Łupież może mieć różne nasilenie – od ledwo zauważalnego drobnopłatowego złuszczania aż do powstania nawarstwionych, grubych, tłustych łusek. Łuski mogą mieć kolor biały lub szary, a przy towarzyszącym łojotoku nawet żółtawy.

Biorąc pod uwagę częstotliwość występowania ŁZS i łupieżu możemy mieć pewność, że w każdej aptece spotkamy się z pacjentami cierpiącymi na te dermatozy i że każdy pacjent będzie oczekiwał fachowej porady w tym zakresie.

ŁZS i łupież owłosionej skóry głowy mogą być leczone lekami OTC oraz szamponami przeciwłupieżowymi. W przypadku bardziej nasilonych dolegliwości konieczne może być stosowanie dodatkowych leków, np. miejscowych glikokortykosteroidów czy doustnych leków przeciwgrzybiczych.

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego – ŁZS i łupież owłosionej skóry głowy

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego leczenie łojotokowego zapalenia skóry i łupieżu powinno być skierowane na eliminację czynnika infekcyjnego – grzybów drożdżopochodnych z rodzaju Malassezia oraz zredukowanie stanu zapalnego. Należy z dużą uwagą dobierać kosmetyki do codziennej pielęgnacji z tego względu, że skóra zmieniona chorobowo jest bardzo wrażliwa i może pod wpływem niewłaściwie dobranych środków być dodatkowo podrażniona.

ŁZS obejmuje zarówno zmiany zlokalizowane na owłosionej skórze głowy, jak i na skórze gładkiej. Natomiast łupież jest traktowany jako najłagodniejsza forma ŁZS.

Rekomendowaną przez PTD opcją terapeutyczną przy ŁZS i łupieżu owłosionej skóry głowy jest stosowanie cyklopiroksolaminy w szamponie. Oprócz działania na grzyby z rodzaju Malessezia, cyklopiroksolamina działa także przeciwzapalnie. Dodatkowo wykazuje działanie przeciwbakteryjne, zarówno na bakterie Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne. Przeprowadzone badania wskazują, że cyklopiroksolamina powinna być używana w co najmniej 1% szamponie, 2-3 razy w tygodniu przez około 4 tygodnie. Szampon należy utrzymywać na owłosionej skórze głowy przez 3-5 minut przed spłukaniem, a cykl mycia powinien być za każdym razem powtarzany dwukrotnie. Z rozmów z farmaceutami wynika, że pacjenci stosujący szampony z ww. substancją czynną często chwalą te produkty nie tylko ze względu na skuteczne działanie w zakresie redukcji łupieżu, ale także ze względu na działanie przeciwzapalne i przeciwświądowe.

Alternatywną terapią jest stosowanie preparatów imidazolowych, szczególnie 2% ketokonazolu w szamponie. Leki z tej grupy wywierają efekt grzybostatyczny, a także niewielki efekt przeciwzapalny, który jednak nie jest znaczący klinicznie. W stosunku do produktów zawierających cyklopiroksolaminę, szampony zawierające ketokonazol działają słabiej i mogą powodować nawroty łupieżu.

Inną opcją w leczeniu łupieżu jest stosowanie 1% pirytionianu cynku w szamponie, który działa nie tylko na grzyby, ale także na bakterie Gram-ujemne. Wykazuje również działanie przeciwłojotokowe. Innymi substancjami, które są także w użyciu do leczenia ŁZS i łupieżu, są preparaty zawierające kwas salicylowy i dziegcie. Jeżeli zaś chodzi o profilaktykę ŁZS i łupieżu to PTD zaleca cyklopiroksolaminę w szamponie, raz w tygodniu przez co najmniej 3 miesiące lub ketokonazol w szamponie również stosowany raz w tygodniu przez kilka miesięcy.

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego – ŁZS skóry gładkiej

Łojotokowe zapalenie skóry gładkiej (twarzy, tułowia czy w fałdach skórnych) może być wyjątkowo uporczywe i dotkliwe dla pacjenta. Podstawą postępowania jest eliminacja czynnika infekcyjnego (grzyba z rodziny Malassezia) oraz złagodzenie stanu zapalnego. Warto zalecić miejscowy lek przeciwgrzybiczy z dodatkowym działaniem przeciwzapalnym, a terapię uzupełnić miejscowym glikokortykosteroidem. Przy lekko nasilonych zmianach można polecić dostępny bez recepty 1% hydrokortyzon. Z preparatów przeciwgrzybiczych wykazujących dodatkowe działanie przeciwzapalne mamy do dyspozycji cyklopiroksolaminę, a w mniejszym stopniu terbinafinę. Można także stosować miejscowo działające preparaty z 2% ketokonazolem.

W terapii ŁZS zastosowanie znajdują także nowoczesne leki immunomodulujące: takrolimus i pikmekrolimus. Powodują one stosunkowo szybkie ustępowanie zmian chorobowych i charakteryzują się dobrą tolerancją. Są jednak zdecydowanie droższe, a także mniej dostępne – bo wydawane z przepisu lekarza. W przypadku profilaktyki zaleca się stosowanie preparatów zawierających niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, m.in. kwas gamma-linolenowy i kwas linolowy. Ważny jest także higieniczny tryb życia: zdrowa dieta, unikanie alkoholu i stresu, który jest jednym z podstawowych czynników nasilania wszystkich chorób dermatologicznych.

Podsumowanie

Na aptecznych półkach znajdziemy wiele różnych szamponów i produktów do zwalczania ŁZS i łupieżu. W niniejszym artykule zasygnalizowane zostały jedynie te, których stosowanie zalecane jest przez Polskie Towarzystwo Dermatologiczne. Należą do nich m.in. szampony zawierające następujące substancje czynne:

• disiarczek selenu (np. Selsun blue),


• pirytionian cynku (np. Healing Catzy, tzw. szampon z kotkiem),


• ketokonazol (np. Nizoral),


• cyklopiroksolamina (np. Pirolam Szampon).

Stosowanie tych szamponów jest skuteczne pod warunkiem, że pacjent przestrzega zaleceń dotyczących czasu, częstotliwości oraz sposobu ich stosowania.

Szampony mogą być stosowane przez kilka tygodni. Aby otrzymać jak najlepsze rezultaty, należy pamiętać, że szampon należy pozostawić na mokrych włosach przez 5-10 minut, a następnie dokładnie spłukać wodą. Szampon na początku może być stosowany codziennie, a potem stopniowo, w miarę łagodzenia objawów, co kilka dni.

Jeżeli jednak po 4-6 tyg. stosowania danego szamponu pacjent stwierdzi, że objawy nie zmniejszają się, to należy polecić mu szampon o innym składzie. Jeżeli jednak po zmianie szamponu po 4 tygodniach stosowania objawy się pogarszają, to należy pacjenta skierować na konsultację do lekarza dermatologa, który zleci dodatkowe leczenie (np. ogólne).

Pamiętajmy, że w przypadku leczenia ŁZS i łupieżu farmaceuta jest zazwyczaj pierwszą osobą, u której pacjent zasięga fachowej porady. W związku z powyższym najważniejsze jest przeprowadzenie odpowiedniego wywiadu nt. stanu zaawansowania choroby, umiejscowienia zmian oraz tego, jakie środki i w jaki sposób pacjent stosował wcześniej. Dopiero po tak przeprowadzonej rozmowie można dobrać odpowiedni produkt.