Krótkotrwałe leczenie zaburzeń snu

dr n. farm. Paulina Mączka
farmakolog

Według Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu AASM (ang. American Academy of Sleep Medicine) zalecana długość snu dla osób dorosłych to co najmniej 7 godzin. O bezsenności mówimy w sytuacji, gdy u pacjenta występują trudności w zasypianiu, utrzymaniu ciągłości snu, przedwczesne budzenie się lub też sen mimo prawidłowej długości jest niesatysfakcjonujący i nie daje uczucia wypoczynku. Ze względu na czas trwania możemy podzielić ją na przygodną, krótkotrwałą i przewlekłą. Bezsenność przygodna trwa zwykle 1-2 noce. Z bezsennością krótkotrwałą mamy do czynienia wówczas, gdy zaburzenia snu utrzymują się przez okres do 4 tygodni. Są one najczęściej powodowane reakcją na stres (np. problemy zawodowe, rodzinne) lub zmianą tryby życia (np. przeprowadzka, podróż ze zmianą stref czasu). Bezsenność krótkotrwałą mogą wywołać również choroby somatyczne, np. infekcje, stany zapalne, choroby przebiegające z bólem.

Bezsenność przewlekła, trwająca powyżej miesiąca, najczęściej jest związana z zaburzeniami psychicznymi (depresja i zaburzenia lękowe), przewlekłymi chorobami somatycznymi (przewlekłe zespoły bólowe, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, choroby układu oddechowego oraz sercowo naczyniowego oraz narządu ruchu) oraz uzależnieniami (od alkoholu i środków psychoaktywnych).

Bezsenność pogarsza funkcjonowanie psychospołeczne i jakość życia. Chorzy na bezsenność odnotowują zaburzenia koncentracji, utrzymania uwagi i pamięci. Może występować uczucie zmęczenia, braku energii, spadek motywacji do działania. Pojawiają się zaburzenia nastroju, zwiększone napięcie emocjonalne oraz wzmożona drażliwość. Obserwowane są również dolegliwości somatyczne, tj. napięciowe bóle głowy, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

Bezsenność prowadzi również do zaburzenia regulacji wielu układów hormonalnych ludzkiego organizmu. Zmniejszona ilość snu powoduje zwiększenie aktywności układu współczulnego, powoduje nadmierną aktywację osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej. W konsekwencji wzrasta ilość wydzielanego kortyzolu. Bezsenność prowadzić może również do zaburzeń w gospodarce glukozy – zmniejsza się wrażliwość komórek na insulinę, dochodzi do upośledzenia tolerancji glukozy i wzrostu jej poziomu we krwi. Do częstych powikłań bezsenności należą również zaburzenia żołądkowo-jelitowe oraz dolegliwości kostno-szkieletowe.  Duże znaczenie u pacjentów zmagających się z bezsennością mają zmiany nawyków oraz zachowanie higieny snu. Higiena ta to zbiór czynności i zasad, których wykonywanie i przestrzeganie przyczynia się do poprawy jakości snu. Polega na unikaniu kofeiny, alkoholu i wysiłku fizycznego bezpośrednio przed snem oraz dbaniu o odpowiednie ograniczanie stresu, co jest szczególnie ważne, ponieważ stres pobudza czynność osi podwzgórzowo-przysadkowej oraz współczulny układ nerwowy. Przydatnym niefarmakologicznym sposobem leczenia bezsenności jest również wykonywanie ćwiczeń fizycznych w ciągu dnia.

Potrzebę snu można zwiększyć nie tylko poprzez aktywność fizyczną w ciągu dnia, ale również poprzez znaczne skrócenie czasu spędzanego w łóżku. W celu zapewnienia właściwej termoregulacji podczas snu należy również zadbać o odpowiednie wywietrzenie sypialni – optymalna temperatura w pomieszczeniu to 18-21°C. Tuż przed snem nie powinno się również spożywać ciężkostrawnych posiłków ani brać gorącej kąpieli.
Leczenie farmakologiczne bezsenności ma przede wszystkim umożliwić pacjentowi zdrowy, fizjologiczny rytm snu oraz zapewnić komfort prawidłowego funkcjonowania w ciągu dnia. Dobry lek nasenny powinien charakteryzować się przede wszystkim szybkim osiągnięciem stężenia terapeutycznego pozwalającym na zapewnienie ciągłości i odpowiedniej długości snu. Nie powinien mieć wpływu na sprawność w ciągu dnia, posiadać jak najmniejszą liczbę działań niepożądanych i możliwych interakcji z innymi lekami.

Wiele z wymienionych wyżej cech charakteryzuje leki z grupy niebenzodiazepinowych agonistów receptorów kwasu gammaaminomasłowego (GABA). Są to leki stosowane w leczeniu bezsenności o charakterze krótkotrwałym objawiającej się trudnościami w zasypianiu. Grupą leków nowej generacji stosowanych w krótkotrwałym leczeniu bezsenności jest grupa leków, do której należą zolpidem, zopiklon i zaleplon. Najczęściej stosowany z nich jest zolpidem. Jest on wybiórczym agonistą podjednostki typu omega-1 receptora benzodiazepinowego GABA-A. Efekt sedatywny powstaje na skutek modulacji czynności kanału chlorkowego. Wykazuje szybkie działanie nasenne. Ułatwia zasypianie, wydłuża całkowity czas trwania snu, zapobiega zjawisku wczesnego przebudzenia oraz zmniejsza liczbę i czas trwania wybudzeń nocnych. Ponadto zolpidem potęguje trzecią i czwartą fazę snu wolnofalowego i charakteryzuje się dużym wskaźnikiem terapeutycznym. Znaczna różnica pomiędzy wysokością dawki leku zapewniającą efekt terapeutyczny a dawką wywołującą objawy toksyczne świadczy o bezpieczeństwie stosowania zolpidemu. Dużą gęstość receptorów omega-1 GABA-A stwierdzono w korze mózgu, móżdżku oraz w hipokampie. Tym faktem można tłumaczyć silniejszy wpływ nasenny, a względnie słabsze działanie zolpidemu pogarszające pamięć.

Bezsenność z odbicia jest słabsza niż po pochodnych benzodiazepiny, podobnie jak słabiej zaznaczone są zaburzenia sprawności psychofizycznej po przebudzeniu i pogorszenie samopoczucia pacjenta. Taki profil działania zolpidem zawdzięcza także cechom farmakokinetycznym. Winian zolpidemu szybko wchłania się po podaniu doustnym, biodostępność leku wynosi 70 %, tmax: 0,5-3 h. Początek działania występuje od 10 do 30 minut i trwa do 6 godzin. Te parametry, połączone z selektywnością wobec receptora GABA-A, powodują, że działanie sedatywne zolpidemu występuje już przy małych stężeniach leku w mózgu (80-150 ng/ml). Jest to również przyczyną wolniejszego powstawania trwałych zaburzeń i zmian adaptacyjnych w czynności ośrodkowego układu nerwowego skutkujących rozwojem tolerancji, zaburzeniami sprawności psychicznej i procesów kognitywnych. Słabszy potencjał uzależniający wynika z mniej nasilonego działania zolpidemu na ciało migdałowate i jądra półleżące – struktury mózgowia związane z procesami wzmocnienia pozytywnego i odczuwaniem euforii. Wybiórczość wobec jednego typu receptorów GABA-A powoduje brak typowych dla benzodiazepin efektów klinicznych, takich jak: działanie przeciwlękowe, przeciwdrgawkowe, miorelaksacyjne, amnestyczne, hamujące ośrodek oddechowy oraz zaburzające koordynację i równowagę.

Zolpidem stosowany w krótkotrwałym leczeniu bezsenności zwiększa poczucie wypoczęcia, zmniejsza senność, poprawia zdolność koncentracji w godzinach porannych oraz zmniejsza dyskomfort spowodowany brakiem snu.