Jak rozpoznać nietolerancje pokarmowe?

Nietolerancja pokarmowa określana jest mianem nieimmunologicznej odpowiedzi organizmu po spożyciu pokarmów, które u osób zdrowych są dobrze tolerowane. Reakcje te wynikają z niedoborów enzymów – enzymatyczna (np. nietolerancja laktozy, galaktozy) lub działania pewnych substancji – farmakologiczna (np. histaminy, tyraminy, serotoniny)^{[1, 2]}. Jakie sygnały wysyła nam ciało, kiedy nie trawi nabiału, glutenu czy skorupiaków?

Objawy nietolerancji laktozy

Jednym z najczęstszych typów nietolerancji pokarmowej jest nietolerancja laktozy wynikająca z braku lub niedoboru enzymu laktazy, który uczestniczy w trawieniu laktozy (dwucukru) do glukozy i galaktozy poprzez proces hydrolizy w błonie śluzowej jelit^[2]. Laktoza jest głównym węglowodanem występującym w mleku ssaków. Zawartość laktozy w mleku krowim wynosi 4,7 g w przeliczeniu na 100 g produktu. Natomiast w serze żółtym edamskim zawartość laktozy wynosi już tylko 0,1 g/100 g produktu^[3]. Dzieje się tak, bowiem w procesie dojrzewania sera laktoza, przy udziale bakterii kwasu mlekowego, przekształcana jest na kwas mlekowy i inne składniki[4]. Laktoza ze względu na swoje właściwości należy również do najczęściej stosowanych substancji pomocniczych w przemyśle farmaceutycznym. Stąd też osoby szczególnie wrażliwe powinny również sprawdzać skład zażywanych leków.

Najczęściej zgłaszanymi przez pacjentów objawami nietolerancji laktozy są przede wszystkim: ból brzucha, wzdęcia, uczucie przelewania, biegunka, odbijanie, kolki^[2]. Wymienione symptomy wynikają z wewnątrzjelitowej fermentacji, która powoduje produkcję kwasu mlekowego, dwutlenku węgla i wodoru. Oprócz symptomów z przewodu pokarmowego nietolerancja laktozy może manifestować się również mniej typowymi objawami, takimi jak ból głowy, mięśni, stawów, zmęczenie, zaburzenie funkcji poznawczych, zmiany skórne, pokrzywka owrzodzenia jamy ustnej, kołatanie serca^[2]. Objawy te nie występują u wszystkich pacjentów i mogą być trudne do jednoznacznego powiązania z nietolerancją laktozy. Ponadto są niespecyficzne i mogą być skutkiem innych schorzeń.

Objawy nietolerancji laktozy można obserwować zwykle od 30 minut do kilku godzin po zjedzeniu lub wypiciu pokarmu zawierającego laktozę. Nasilenie objawów jest osobnicze i wynika z natężenia niedoboru laktazy oraz ilości spożytej laktozy^[5].

Zastosowanie diety ubogolaktozowej

Zastosowanie diety ubogolaktozowej powinno nastąpić po postawieniu wstępnego rozpoznania nietolerancji laktozy, które opiera się na zebraniu szczegółowych informacji dotyczących związku przyczynowo skutkowego pomiędzy spożyciem produktów i potraw zawierających laktozę a występowaniem objawów nietolerancji laktozy (za dawkę dobrze tolerowaną u większości pacjentów uznaje się 12 g laktozy) oraz na wyniku nieinwazyjnego wodorowego testu oddechowego (lub wodorowo-metanowego)^[5]. Pomiar stężenia wodoru opiera się na założeniu, że u zdrowego człowieka gaz ten jest niemal nieobecny w wydychanym powietrzu. Natomiast u osób nietolerujących laktozy, na skutek fermentacji jelitowej powstaje wodór, który dyfunduje do naczyń krwionośnych, a następnie wraz z krwią przedostaje się do płuc, skąd jest wydychany^[6]. Test tolerancji laktozy z krwi jest uzupełnieniem pomiaru stężenia wodoru. Polega na pomiarze stężenia glukozy we krwi pacjenta po spożyciu 50 g laktozy. U zdrowego człowieka laktoza jest trawiona do glukozy i galaktozy, które zostają wchłonięte do krwiobiegu. Następnie wątroba konwertuje galaktozę do glukozy, co dodatkowo podwyższa jej poziom we krwi. U osób z nietolerancją laktozy jej spożycie powoduje tylko niewielki wzrost stężenia glukozy we krwi, co daje podstawę do diagnozy nietolerancji laktozy^[6]. Dodatkowo o nieprawidłowym trawieniu i wchłanianiu węglowodanów może świadczyć obniżone pH stolca^[5]. Pierwotną oraz wrodzoną nietolerancję laktozy można potwierdzić, wykonując biopsję śluzówki jelita cienkiego (oznaczenie aktywności laktazy) lub badania genetyczne (np. badania polimorfizmu genu laktazy)^[5].

Standardowe postępowanie dietetyczne w nietolerancji laktozy polega na początkowym wykluczeniu głównych jej źródeł (mleko, produkty mleczne) na krótki czas, do ustąpienia objawów, a następnie ponownym stopniowym (1 porcja dziennie) wprowadzaniu ich do diety, aż do wystąpienia objawów, w celu ustalenia ilości laktozy tolerowanej przez chorego. Całkowita eliminacja laktozy z diety, szczególnie u osób dobrze ją tolerujących jest niewskazana z tego względu, że laktoza w produktach mlecznych zwiększa wchłanianie wapnia oraz wpływa na homeostazę mikrobioty jelitowej.

Nietolerancja histaminy

Nietolerancja histaminy to typ nieimmunologicznej nadwrażliwości pokarmowej, w której przekroczenie osobniczego progu tolerancji dla histaminy (aminy biogennej) skutkuje wystąpieniem szerokiego spektrum objawów, w tym jelitowych i pozajelitowych^[7]. Spożycie pokarmów bogatych w histaminę, w tym m.in. ryb wędzonych (makrela, sardynki, tuńczyk), czekolady, serów pleśniowych i dojrzewających, czerwonego wina, przetworzonego mięsa (salami, surowa szynka) u osób nietolerujących histaminy może wywoływać szereg dolegliwości, takich jak: uderzenia gorąca, świąd skóry, duszność, ból głowy, zawroty głowy, kichanie, arytmie serca, nudności, wymioty, biegunkę i ból brzucha. Zawartość histaminy w produktach spożywczych wzrasta wraz ze wzrostem stopnia ich przetworzenia, a także w wyniku długiego przechowywania, dojrzewania, fermentacji oraz podczas psucia się żywności. Znaczne ilości histaminy zawarte są również w pomidorach, szpinaku, roślinach strączkowych, truskawkach i owocach cytrusowych^[7]. Źródłem histaminy może być nie tylko spożywany pokarm^[7]. Warto podkreślić, że znaczne ilości histaminy endogennej mogą zostać uwolnione pod wpływem różnych czynników zewnętrznych, w tym niektórych produktów (przyprawy, zioła, dodatki do żywności) i leków (kodeina, morfina, aspiryna, NLPZ)^[8].

Dokładny mechanizm patogenetyczny nietolerancji histaminy jest wciąż niejasny, jednak przypuszcza się, że kluczowa jest obniżona aktywność jelitowa oksydazy diaminowej (DAO), która odgrywa rolę w degradacji histaminy. U dorosłych pacjentów rozpoznanie nietolerancji histaminy opiera się na stwierdzeniu co najmniej 2 charakterystycznych objawów dla nietolerancji histaminy, występujących 20-60 minut (do 4 godzin) po spożyciu produktów bogatych w histaminę. Warto przy tym zaznaczyć, że nadal diagnostyka tej nietolerancji nie jest jeszcze dostatecznie wystandaryzowana^[9]. Po wykluczeniu alergii IgE-zależnej i innych stanów związanych z nadmiernym uwalnianiem histaminy podczas wykonywania punktowego testu skórnego należy ocenić bąbel pohistaminowy po 50 minutach^[8]. Testem laboratoryjnym dostępnym w diagnostyce nietolerancji histaminy jest również ocena aktywności DAO w surowicy krwi^[8].

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (non-celiac gluten sensitivity; NCGS) to wariant nietolerancji pokarmowej wywołanej spożyciem glutenu (kompleks białek, głównie gliadyn i glutenin zawartych w zarodku ziaren pszenicy, a także innych zbożach) i związanym z tym występowaniem objawów chorobowych u pacjentów, u których wykluczono celiakię oraz alergię na pszenicę^[10]. Warunkiem niezbędnym do rozpoznania nietolerancji na gluten jest efektywność diety eliminacyjnej oraz nawrót dolegliwości po ponownym wprowadzeniu glutenu do diety (prowokacja). Mechanizm NCGS pozostaje nadal przedmiotem badań. Warto wspomnieć, że nie tylko gluten jest wyzwalaczem objawów NCGS, należą do nich również inhibitory amylazy i trypsyny (występujące w pszenicy, a także życie i jęczmieniu) a także oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole (zawarte w wielu produktach, m.in. jabłkach, grzybach, cebuli, czosnku, miodzie i innych)^[11].

Objawy kliniczne nietolerancji na gluten są zróżnicowane i niejednorodne. Mogą być to symptomy zarówno z przewodu pokarmowego (m.in. bóle brzucha, wzdęcia, nudności i zmiana rytmu wypróżnień), jak i pozajelitowe (uczucie splątania lub niepokoju, bóle głowy, stawów i mięśni, depresja). Diagnostyka nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten opiera się na wykonaniu dokładnych badań w celu wykluczenia celiakii i alergii na pszenicę, a następnie wprowadzeniu diety bezglutenowej. Gdy po eliminacji glutenu objawy ustąpią, a ponowne jego wprowadzenie spowoduje nawrót choroby, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten może zostać potwierdzona^[12].