In Vitro Fertilization, czyli zimna technologia za szczęściem człowieka

autorka: dr n. med. Monika Łukasiewicz
ginekolog, położnik, seksuolog

W wyniku takiego nowatorskiego zapłodnienia narodziło się pierwsze dziecko z próbówki – Louise Jay Brown. Za tę szczęśliwą „zmianę życia”, czyli za opracowanie metody zapłodnienia pozaustrojowego, Robert Edwards w 2010 r. otrzymał Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny i fizjologii.

Idealne IVF
In vitro ferilization (IVF), czyli zapłodnienie pozaustrojowe, w swoim założeniu jest metodą idealną, opartą na twardych faktach i bazującą na konkretnych liczbach. Ciężko o technologii pisać z pasją, ale dla mnie IVF to pasja. Metoda ta bowiem w sposób wysublimowany i bardzo realny przekracza większość barier i problemów związanych z niepłodnością. Sprawia, że kobieta, która od wielu lat nie zachodzi w ciążę, nagle jak za dotknięciem różdżki jest w upragnionej ciąży. Często mówiąc o niepłodności, mówimy, że to „para nie zachodzi w ciążę”. Czynnik męski i żeński bowiem w takim samym stopniu odpowiada za niepłodność. Na dodatek, żeby już całkiem skomplikować sytuację, mamy jeszcze tzw. worek z niepłodnością idiopatyczną, czyli po prostu na chwilę obecną nie jesteśmy w stanie znaleźć przyczyny problemu...

Rożne czynniki
Dla krótkiego odświeżenia pamięci warto dodać, że najczęstszym czynnikiem żeńskim powodującym niepłodność jest niedrożność jajowodów (zarówno pozapalna jak i występująca w przypadku endometriozy), brak owulacji (właśnie pacjentki z PCOS, u których nie zadziałała indukcja owulacji) oraz enometrioza jako taka, która w znacznej mierze upośledza jakość komórki jajowej. U panów problem dotyczy zaburzeń w ilości i jakości nasienia. A ponieważ płodność męska z dziesięciolecia na dziesięciolecia spada, często wskazaniem do IVF jest tzw. czynnik męski: plemników jest za mało w mililitrze, są za słabo ruchliwe albo mają nieprawidłową budowę. Warto zwrócić uwagę na fakt, że jeżeli u pacjenta z upośledzoną jakością nasienia nie stwierdzamy zaburzeń hormonalnych, „samego nasienia” nie leczymy. Często bowiem pojawia się para, gdzie pan „leczy nasienie już od 2 lat”, a w tym czasie partnerka skończyła właśnie 40 lat, a jej rezerwa jajnikowa się znacznie pogorszyła. Wiadomość do zapamiętania: w medycynie reprodukcyjnej zawsze leczymy parę. W przypadku nieprawidłowego wyniku spermiogramu diagnostyka jest konieczna, często wykonujemy kariotyp, badamy mutacje w genie CFTR i AZF, wykonujemy pakiet badań hormonalnych i USG jąder (koniecznie – nowotwory, żylaki powrózka nasiennego). Na deser pozostaje niepłodność idiopatyczna. Proszę sobie wyobrazić, że odpowiada za 30% niepłodności. Najbardziej enigmatyczna z niepłodności, często zaskakująca nas i parę, kiedy po leczeniu i procedurze IVF w kolejną ciążę pacjentka zachodzi naturalnie... Wskazaniem do IVF jest niepłodność idiopatyczna trwającą ponad 2 lata, w sytuacji, w której wszystkie badania diagnostyczne są prawidłowe, a ciąży dalej nie ma. Parze, w której kobieta ma ponad 35 lat, IVF możemy zaproponować już po roku starań i diagnostyki.

Plaga XXI w., czyli spadek rezerwy jajnikowej
Rezerwę jajnikową, a więc „ile jajka zostało w jajniku”, określamy obecnie na podstawie tzw. AFC (antral follicle counts) – ilość pęcherzyków antralnych na początku cyklu i stężenia AMH (anty Mullerian hormon) – hormon wydzielany przez pęcherzyki antralne. Według tzw. Kryteriów Bolońskich o niskiej rezerwie mówimy wtedy, jeżeli AFC jest poniżej 7 pęcherzyków, a AMH poniżej 1.1 ng/ml. Spadek rezerwy jajnikowej obserwujemy z wiekiem, czyli teoretycznie jest zupełnie naturalne, że wskaźnik ciąż spada po 35. r.ż., a rośnie wskaźnik poronień. Ale życie potrafi nas zaskoczyć. Coraz więcej młodych kobiet w okolicach 30. r.ż. ma niską rezerwę jajnikową i nikt do końca nie potrafi znaleźć odpowiedzi dotyczącej przyczyny. Rezerwa oczywiście jest uwarunkowana genetycznie i nie da się jej zwiększyć. Często spada również w przypadku towarzyszących chorób autoimmunologicznych, takich jak niedoczynność tarczycy.

Nieidealne IVF
No dobrze, przystępnie określiliśmy wskazania do IVF, wiemy już, że potrafi przekroczyć wiele przyczyn, jest jedną z najlepszych metod w przypadku niepłodności o różnej etiologii, ale nie jest panaceum. Często para myśli, że jak już nic nie działa, to zawsze zostaje IVF i jak za pstryknięciem daje 100% skuteczności. Otóż nie... Pomimo swojej rewelacyjności powodzenie IVF zależy w bardzo dużym stopniu od wieku kobiety (np. w wieku lat 30 to ok. 40%, a w wieku lat 40 – 20%, pod warunkiem braku innych niekorzystnych czynników). Za powodzeniem procedury stoi oczywiście również jakość genetyczna embrionu, który transferujemy oraz tzw. receptywność endometrium. A co za tym idzie tzw. „dialog endometrium z embrionem”. Jak się immuno chemicznie dogadują, mamy ciążę. Proces leczenia niepłodności jest procesem trudnym i wyczerpującym. Często para staje w obliczu niepowodzenia, z którym musi sobie radzić, żeby przystąpić do kolejnej próby, nie załamać się i działać dalej. To jest najważniejsze, żeby oprzeć się na faktach, ale traktować procedurę jak technologię. Czasem udaje się za pierwszym razem, czasem dopiero po drugiej albo trzeciej stymulacji. W Belgii np. para ma refundowanych 6 cykli stymulacyjnych, co daje nadzieję i spokój. I jest to założenie słuszne, ale w Polsce nie ma już niestety refundacji procedury więc stres pary jest dużo większy, gdyż – co tu dużo mówić – jest jeszcze stresem ekonomicznym. Często para inwestuje w procedurę wszystkie swoje oszczędności i oczekuje cudu, a IVF jest po prostu metodą leczenia dającą dobre, określone rezultaty, ale cudów nie uczyni. I dlatego potrzebne jest właściwe wsparcie.

Wsparcie
Para, która podchodzi do procedury IVF, powinna mieć możliwość właściwej rozmowy z lekarzem, dokładnego określenia szans i możliwości. Właściwy plan działania i konkretne plany redukują stres i dają nadzieję. Dobrze jest też poszukać wsparcia psychologicznego, ale u psychologa, który niepłodnością się zajmuje i pokieruje we właściwą stronę. Nawet duże, prestiżowe kliniki proponują akupunkturę, jogę i terapie grupowe oparte na mindfullness i pracy z ciałem. Obok klinik zajmujących się niepłodnością działają często tzw. kliniki wellbeing. Bardzo to słuszne założenie. Ja zawsze zalecam dietę, zmianę trybu życia, uprawianie sportów. Leczenie to często okres emocjonalnej huśtawki i jeżeli ciąża nie pojawia się szybko, może wystąpić depresja, zwątpienie, kłopoty w związku i zaburzenia seksualne. Myślę, że antidotum na stres emocjonalny to realnie określone plany, myślenie neutralne, nie życzeniowe i po prostu działanie, działanie, działanie... aż do sukcesu.

A teraz czysta technologia...
Celem IVF jest wystymulowanie jak największej ilości pęcherzyków antralnych za pomocą gonadotropin. W stymulacji stosujemy obecnie głównie dwa protokoły, tzw. krótki z antagonistą oraz długi z agonistą do blokowania podwzgórza. W większości przypadków protokół krótki powoli wypiera długi, a rezultaty w postaci ciąży (żywych urodzeń) są takie same. Kiedy co najmniej 3 pęcherzyki jajnikowe osiągną 17 mm, podajemy pacjentce HCG celem wywołania dojrzewania komórki jajowej i w ciągu 34-36 godzin wykonujemy punkcję jajników. Służą do tego specjalne igły, którymi pod kontrolą USG nakłuwamy każdy pęcherzyk, aspirujemy płyn z komórką i... po ich wypłukaniu obserwujemy ich dojrzałość. Komórki dojrzałe zapładniamy plemnikami partnera. Jeżeli mamy niepłodność spowodowaną niedrożnością jajowodów, to stosujemy klasyczne IVF, gdzie plemnik sam wnika do komórki jajowej. Jeżeli mamy tzw. czynnik męski albo niepłodność idiopatyczną, to stosujemy ICSI (intracystoplasmic sperm injection), gdzie specjalną pipetą łapiemy pojedynczy plemnik, unieruchamiamy go i wkładamy do cytoplazmy komórki jajowej pod kontrolą mikroskopu. Teraz hodujemy zarodki w embrioskopie 2-3 doby albo do blastocysty. I jeżeli nie ma przeciwwskazań, to wykonujemy transfer pod kontrolą USG. I czekamy 12 dni, żeby wykonać beta HCG w celu potwierdzenia lub wykluczenia ciąży. Pozostałe zarodki są mrożone, aby mogły być wykorzystane w kolejnym cyklu w przypadku niepowodzenia albo życzenia kolejnej ciąży. Proszę pamiętać, że powodzenie IVF to ok. 30-40% przy bardzo sprzyjających okolicznościach. Żeby zwiększyć szansę implantacji, można zastosować diagnostykę przedimplantacyjną – PGT-A (pre implantation genetic test for aneuploidy). Na chwilę obecną to jednak metoda bardzo kosztowana, zwiększająca implantację zarodka, ale i nie zwiększająca procentu żywych urodzeń dzieci.

Przyszłość
Louis Brown skończy 25 lipca w tym roku 40 lat. Tysiące kobiet na świecie rodzi dzieci pochodzące z zapłodnienia pozaustrojowego, mrozimy komórki jajowe pacjentek i plemniki pacjentów z chorobami nowotworowymi, w ten sposób ratując ich płodność przed chemioterapią czy radioterapią. W tym roku wyhodowano oocyty z komórek macierzystych u myszy i można o tym pisać w nieskończoność... Myślę, że zgodzicie się Państwo ze mną, że IVF to faktycznie technologia, za którą stoi szczęście pojedynczego człowieka.

Piśmiennictwo:
1. Mol BW, Bossuyt PM, Sunkara SK, Garcia Velasco JA, Venetis C, Sakkas D, Lundin K, Simón C, Taylor HS, Wan R, Longobardi S, Cottell E, D’Hooghe Personalized ovarian stimulation for assisted reproductive technology: study design considerations to move from hype to added value for patients. Fertil Steril. 2018 Jun;109(6):968-979. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.04.037. Review.
2. Artini PG, Obino ME, Vergine F, Sergiampietri C, Papini F, Cela V.Art in women of advanced fertility age. Minerva Ginecol. 2018 May 31. doi: 10.23736/S0026-4784.18.04247-8. [Epub ahead of print].
3. Fishel S. First in vitro fertilization baby-this is how it happened.Fertil Steril. 2018 Jun 13. pii: S0015-0282(18)30261-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.03.008. [Epub ahead of print] Review.