Edukacja i samokontrola w cukrzycy, część 1

Cywilizacyjny i społeczny charakter cukrzycy – swoistej epidemii XXI w., spowodował konieczność poszukiwania coraz doskonalszych metod postępowania terapeutycznego w tej chorobie. Dążenie do uzyskania optymalnych wskaźników wyrównania gospodarki węglowodanowej (uzasadnione wynikami dużych badań klinicznych – DCCT i UKPDS) spowodowało konieczność dobrej współpracy lekarza i pacjenta, opartej o aktywny udział chorego w procesie leczenia. Edukacja terapeutyczna stała się zatem niezbędnym elementem leczenia cukrzycy, uświadamiającym choremu zasady i cele postępowania zarówno farmakologicznego, jak i niefarmakologicznego. Edukacja stanowi bowiem podstawę wypracowania pożądanych zachowań pacjenta.

Uważa się, że poprzez zwiększenie odpowiedzialności chorego za rezultaty leczenia, zwiększają się szanse na dobrą kontrolę glikemii i tym samym na uniknięcie groźnych powikłań cukrzycy. Jest to tym ważniejsze, że jak wskazują ostatnie badania, jedynie 7,3% chorych spełnia podstawowe kryteria dobrej kontroli cukrzycy; tylko 37% dorosłych chorych na cukrzycę osiąga stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) tylko 36% ma ciśnienie tętnicze tylko 48% – wartości cholesterolu całkowitego. Proces edukacji pacjenta powinien być systematyczny, zaplanowany, oparty o aktualną wiedzę i dostosowany do indywidualnych potrzeb i możliwości intelektualnych pacjenta. Zrozumienie przez chorego istoty choroby i zasad postępowania umożliwia w dużym stopniu osiągnięcie sukcesu w terapii. Badania naukowe dowodzą, że edukacja i wynikająca z niej samokontrola chorych powodują poprawę kontroli metabolicznej. Wyrazem tego jest np. obniżenie wartości HbA1c, poprawa parametrów klinicznych (np. obniżenie masy ciała), a także poprawa jakości życia.

Edukację należy rozpoczynać w chwili rozpoznania cukrzycy

Powinna ona stanowić element rutynowego postępowania lekarskiego podczas każdej wizyty i obejmować zarówno dostarczanie określonej wiedzy, jak również ocenę stopnia jej zrozumienia i zastosowania przez chorego w praktyce. Powinna mieć możliwie najbardziej praktyczny wymiar. Wiedzę i umiejętności praktyczne zdobywane przez chorego powinny opierać się o różne formy szkoleń prowadzonych przez wykwalifikowany zespół – lekarza, pielęgniarkę, dietetyka, psychologa. Tego typu edukacja może być prowadzona w poradniach diabetologicznych. W praktyce jednak pacjent znacznie częściej ma kontakt z lekarzem rodzinnym, a niekiedy, z różnych przyczyn jest leczony wyłącznie przez niego. Lekarz rodzinny (LR) powinien zatem również włączyć się w proces edukacyjny realizując jego poszczególne etapy.

Edukacja terapeutyczna w cukrzycy może mieć charakter szkolenia indywidualnego lub grupowego (w małych grupach dobranych według kryterium wieku, cech psychospołecznych, przebiegu choroby oraz metod i celów terapii). Szkolenia grupowe na ogół są domeną klinik i poradni specjalistycznych. W praktyce LR zwykle zastosowanie ma pierwsza z wymienionych metod. Zaletą jest możliwość omówienia z chorym konkretnych zaleceń terapeutycznych w kontekście indywidualnych potrzeb, umiejętności i problemów. Ze względu jednak na limit czasu przewidziany na konsultację, LR powinien realizować „sesje edukacyjne” według określonego planu, odnotowując w dokumentacji tematy już przedyskutowane z chorym. Niezbędne jest również utrwalanie wiedzy pacjenta – stąd konieczne jest powracanie do omawianych wcześniej zagadnień. Niezależnie od przyjętego systemu, w edukacji chorych na cukrzycę należy uwzględnić określony zestaw tematów.

Wszyscy chorzy na cukrzycę powinni:

• uzyskać wiedzę na temat istoty choroby,
• uzyskać wiedzę na temat ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy,
• zostać zmotywowani do leczenia; mieć świadomość wpływu na przebieg choroby,
• poznać zasady samokontroli (w tym zasady oznaczania glikemii na glukometrze),
• poznać zależność: posiłek – tryb życia – glikemia – leki przeciwcukrzycowe,
• poznać zasady diety w cukrzycy (w tym: skład diety, wymienniki węglowodanowe sztuczne substancje słodzące – słodziki, kwestię spożywania alkoholu),
• zrozumieć konieczność regularnych badań w kierunku powikłań,
• poznać kryteria kontroli gospodarki węglowodanowej,
• poznać zasady kontroli gospodarki lipidowej,
• poznać zasady kontroli ciśnienia tętniczego,
• poznać zasady kontroli masy ciała,
• poznać zasady i znaczenie „zdrowego stylu życia” (w tym odnoszące się do wysiłku fizycznego i zwalczania palenia tytoniu).

Pacjenci leczeni insuliną powinni być ponadto szkoleni w zakresie:

• techniki podawania (wstrzykiwania) insuliny,
• rodzajów i zasad użycia wstrzykiwaczy (penów),
• profilu działania stosowanej insuliny,
• zasad samodzielnej modyfikacji dawek insuliny.

Należy pamiętać, że chory nie mający przygotowania medycznego, nie zdaje sobie zazwyczaj sprawy, że brak objawów klinicznych (takich jak np. pragnienie, wielomocz, utrata masy ciała) nie jest równoznaczny ze stanem normoglikemii. Chory nieprowadzący samokontroli może pomimo istniejących niezadowalających wartości glikemii (rzędu nawet 200-300 mg%) nie odczuwać żadnych dolegliwości. Podkreślić należy, że grupę szczególnej uwagi stanowią osoby w starszym wieku. U chorych po 65. roku życia cukrzyca może mieć bowiem przebieg subkliniczny (bez jawnych objawów).

Występujące klasyczne objawy mogą być interpretowane jako związane z innymi schorzeniami lub „typowymi” dla wieku dolegliwościami. Pacjentom należy uświadomić związek pomiędzy hiperglikemią a rozwojem nieodwracalnych powikłań cukrzycy. Edukacja w tym zakresie ma kluczowe znaczenie dla odpowiedniej motywacji do leczenia nawet pomimo braku aktualnych dolegliwości. Zastosowanie insulinoterapii i samokontroli wiąże się także z umiejętnością obsługi wstrzykiwacza (penu) do insuliny i glukomteru. Obsługa tych urządzeń stanowi podstawowy element nowoczesnego, prawidłowego leczenia cukrzycy. Celem jest monitorowanie skuteczności terapii oraz wykrywanie i zapobieganie hipoglikemii i hiperglikemii (zwłaszcza bezobjawowej). Pamiętać należy, że (głównie w początkowym okresie stosowania), pomimo posiadanych dokładnych instrukcji obsługi, chorzy mogą mieć problemy z użytkowaniem penu czy glukometru i zniechęcić się do tego sposobu oceny glikemii. Dlatego też po wstępnym przeszkoleniu, ze względu na potencjalną możliwość błędów lub ryzyko zarzucenia przez pacjenta samodzielnych oznaczeń glikemii, należy okresowo sprawdzać umiejętność i jakość samokontroli. W tym celu lekarz (lub przeszkolona pielęgniarka) powinien planowo co 6 miesięcy oraz zawsze w przypadku wątpliwości co do wiarygodności pomiarów, dokonywać sprawdzenia zarówno stanu technicznego glukometru, jak i techniki samodzielnego, wykonanego przez pacjenta pomiaru glikemii.

Rola farmaceuty

Warto:

– upewnić się, że pacjent zna zasady oznaczania glikemii glukometrem,
– przypomnieć pacjentowi o konieczności kontroli ciśnienia tętniczego (można przypomnieć o ciśnieniomierzu dostępnym w aptece),
– upewnić się, że pacjent zna zasady diety w cukrzycy (m.in. poruszyć kwestię spożywania alkoholu),
– przypomnieć o znaczeniu zdrowego stylu życia (w tym o konieczności podejmowania różnych form aktywności fizycznej, konieczności zwalczania palenia tytoniu).