Chcemy poprawić relacje aptek z NFZ

Na czym polegają korekty zestawień refundacyjnych i raportu statystycznego?

Podczas przeprowadzania kontroli w aptekach NFZ postępuje zgodnie ze wskazaniami zawartymi w rozporządzeniach Ministra Zdrowia i zarządzeniach Prezesa NFZ (m.in. Zarządzenie nr 23/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 maja 2009 r. w sprawie planowania, przygotowania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli). Fundusz posługuje się dwoma dokumentami – zestawieniem szczegółowym i zestawieniem ogólnym. Zestawienie szczegółowe zawiera pozycje leków wykazane do refundacji, czyli wszystkie transakcje, związane z lekami refundowanymi (całość tych transakcji, począwszy od danych pacjenta, numerów recept, dalej nazwami leków, ilości opakowań, itd., zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w zakresie informacji, jakie apteka jest zobowiązana przekazywać płatnikowi). Wszystkie te informacje zawarte w zestawieniu szczegółowym przekazywane są w wersji elektronicznej. Obecnie systemy informatyczne w aptekach z tego zestawienia szczegółowego pozwalają na tak zwane zestawienia zbiorcze, które de facto pełnią w aptekach funkcję faktur. Te z kolei są kierowane do NFZ, jako płatnika publicznego, który finansuje różnicę refundacyjną. Istotne jest, aby zestawienie zbiorcze zgadzało się z zestawieniem szczegółowym. W przypadku korekty zestawienia szczegółowego, automatycznie korygowane jest zestawienie zbiorcze, które trzeba po raz kolejny wydrukować i przekazać do NFZ.

Jakie okoliczności wpływają na wprowadzanie poprawek przez farmaceutów?

Przyczyny mogą być różne. Zdarzają się sytuacje, że w trakcie retaksacji kierownik apteki sprawdza, czy leki, które zostały wydane przez aptekarza, były takie, jakie faktycznie zapisał lekarz. Powszechnie wiadomo, że bardzo często pacjenci przynoszą nieczytelnie wypisane przez lekarzy recepty, co bardzo utrudnia wydanie właściwego leku. W sytuacji, gdy pacjent otrzyma niewłaściwy lek, farmaceuta powinien jak najszybciej powiadomić go o zaistniałej pomyłce, wymienić lek oraz spełnić wszystkie dodatkowe czynności tak, aby pacjent nie poniósł szkody. To również skutkuje koniecznością zrobienia korekty zestawienia szczegółowego i tym samym korekty zestawienia zbiorczego. I to jest jeden aspekt poprawek. Drugi skutkuje weryfikacją refundacji. Pojawiają się na przykład proste błędy w peselu czy w dacie wystawienia recepty. W tym przypadku skutkuje to koniecznością zrobienia korekty szczegółowego zestawienia, a następnie zestawienia zbiorczego.

Jakie są konsekwencje dla farmaceuty, gdy pojawiają się tego typu błędy?

Farmaceuta powinien reagować już w momencie wysyłania zestawienia zbiorczego, a nie dopiero wtedy, gdy jest kontrola. Jeśli podczas kontroli Fundusz wyłapie tego typu uchybienia, kieruje komunikat w wersji elektronicznej do apteki, która powinna natychmiast dokonać poprawki.

Czy na korektę jest ścisły wymiar czasowy?

NFZ ma obowiązek w ciągu 14 dni wypłacić refundację, ale może tego dokonać tylko w oparciu o prawidłowo przekazane dane. Czyli w przypadku błędnego zestawienia Fundusz wstrzymuje refundację? Oddziały dopuszczają taką możliwość, że za któreś zestawienie apteka nie dostanie zwrotu, jeżeli ciągle coś poprawia. Zdarzają się również przypadki, gdy oddziały NFZ dopuszczają możliwość wyjątkowego wypłacenia pieniędzy, zanim jeszcze apteki dokonają korekty. Ale są to sporadyczne przypadki i dotyczą aptek, którym takie korekty zdarzają się bardzo rzadko. Zgodnie z przepisami nie ma tak oczywistego zapisu, do kiedy można zakończyć korektę. Jeżeli apteka robi to nagminnie – NFZ może zwlekać z zapłaceniem refundacji, bo do jej wypłacenia jest niezbędny poprawny zakres danych zgodny z rozporządzeniem Ministra Zdrowia. Wskazane jest, aby farmaceuta sam uprzedzał, że będzie składał korektę.

I tu się rodzą konflikty – głośne protesty, które kończą się procesami?

Tak, nie są to sprawy przyjemne ani dla NFZ, ani dla apteki. Są czasochłonne i kosztowne. Proszę wierzyć, że te sprawy dotyczą aptek, które łamią przepisy obowiązujące wszystkie apteki.

Jak godzić wzajemne pretensje? Z jednej strony farmaceuci ubolewają, że NFZ zwleka z płaceniem, z drugiej NFZ zarzuca aptekarzom niedbałość w przekazywaniu zestawień…

To problem obu stron. W tej chwili przepisy nakładają obowiązek, aby przekazywane przez aptekę dane były rzetelne, ale też nakładają na NFZ obowiązek wypłacenia pieniędzy, co jest niemożliwe bez otrzymania poprawnych danych. I nie ma niestety w przepisach łącznika pomiędzy dwoma stronami. Obecnie NFZ przygotował rozwiązanie, które może przeciąć ten węzeł gordyjski. Przedstawiliśmy projekt rozwiązania Ministerstwu Zdrowia.

Czego dotyczy?

Tego, aby apteka mogła zrezygnować z jakiejś pozycji, która z jakiegoś powodu nie przechodzi w systemie, generuje błąd. Obecnie nie ma takiego mechanizmu. Trzeba więc zmienić stan prawny. Musi zostać zmieniony mechanizm łączący prawidłowość danych, czyli ich jakość, z wypłacaniem pieniędzy. Mam nadzieję, że to się w najbliższym czasie zmieni i poprawi relacje NFZ z aptekami.

W jakim czasie?

Mam nadzieję, że nasze rozwiązanie zostanie przyjęte jak najszybciej. Na szczęście ta zmiana dotyczy rozporządzenia, w przypadku którego ścieżka legislacyjna jest krótsza. Miałem przypadek, że w trakcie procesu kontrolnego apteka miała zakwestionowane recepty. Dopiero później dosłała korektę, a w niej informację, że lekarz uzupełnił dane i wszystko jest poprawione. Tak nie można postępować, weryfikacja danych musi mieć miejsce zanim prześle się zestawienia. Kontrola jest ostatnim momentem, w którym można wyeliminować ewentualne błędy, a sprawdzenie poprawności postępowania powinno się odbywać przed weryfikacją kontrolną. Ważne jest, aby wszystko było zrobione w momencie transakcji, a nie po fakcie.

Czy zdarzają się przypadki niewpuszczania kontrolerów do aptek?

Rzadko, ale tak. Odbieramy to jednoznacznie – apteka ma coś na sumieniu. Zgodnie z art. 189 ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2008, nr 164, poz. 1027) apteki są zobowiązane udostępnić do kontroli na żądanie podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych do wglądu recepty i przekazywać niezbędne dane, o których mowa w art. 190 ust. 2.

Czy recepty zawsze powinny być przechowywane w aptekach, a nie np. w pomieszczeniach poza nimi?

Farmaceuci mają jasno sprecyzowany przepis. § 24 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich z 2007 r. (Dz. U. nr 97, poz. 646) uzupełnia, że „recepty przechowywane są w aptece w sposób uporządkowany, pogrupowane według daty realizacji recepty, w tym – według podmiotu obowiązującego do refundacji”.