Nowość!
Skrót informacji
Migrena jest często występującą przewlekłą chorobą neurologiczną objawiającą się napadami silnego bólu głowy. Badanie Global Burden of Disease Study opublikowane w 2016 r. ujawniło, że na migrenę choruje około 14,4% populacji świata[1]. Choroba ta jest także drugą ogólną przyczyną niepełnosprawności i główną przyczyną przeżytych lat z niepełnosprawnością u młodych kobiet[2]. Wprowadzenie do terapii nowych leków o wysokiej skuteczności, dobrym profilu bezpieczeństwa oraz korzystnym dla chorego sposobie leczenia zmieniło nasze podejście do terapii migreny. Konsekwencją tego postępu jest potrzeba uaktualnienia obowiązujących rekomendacji.
W 2024 r. ukazały się zaktualizowane rekomendacje dotyczące leczenia doraźnego i profilaktycznego migreny. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi wszystkim chorym na migrenę należy zalecać leczenie doraźne w celu zapewnienia szybkiego, skutecznego i niezawodnego uwolnienia się od bólu i złagodzenia objawów współistniejących, przy jednoczesnych minimalnych skutkach ubocznych. Stosowanie terapii zapobiegawczych zależy obecnie zarówno od częstotliwość i nasilenia napadów migreny, jak i jej wpływu na jakość życia pacjenta. Nowo zarejestrowane leki, takie jak przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi i ligandowi CGRP (mAb anty-CGRP) oraz gepanty przełamały klasyczne sposoby leczenia migreny poprzez możliwość ich stosowania, zarówno w jej postaci epizodycznej z częstymi napadami, jak i przewlekłej.
U blisko jednej trzeciej chorych występują napady migreny z aurą. W zależności od częstości występowania napadów migrenę dzieli się na migrenę epizodyczną z rzadkimi napadami (do 8 dni w miesiącu) lub migrenę epizodyczną z częstymi napadami (9-14 dni w miesiącu). W kategorii migreny epizodycznej zawarte są kryteria migreny miesiączkowej (pure menstrual migraine) oraz migreny zależnej od miesiączki (menstrually related migraine). Różnica pomiędzy migreną miesiączkową i migreną zależną od miesiączki związana jest z czasem występowania napadów – w migrenie miesiączkowej tylko w okresie krwawienia.
Wraz z czasem trwania migreny u niektórych pacjentów, głównie kobiet dochodzi do przeistaczania się choroby z postaci epizodycznej w postać przewlekłą.
Migrena przewlekła jest chorobą, w której ból głowy występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, z których co najmniej 8 jest dniami, kiedy ból głowy spełnia kryteria rozpoznania migreny i stan taki stwierdza się co najmniej w kolejnych 3 miesiącach. Częstość występowania migreny przewlekłej w populacji europejskiej oraz północnoamerykańskiej jest szacowana na ok. 1,5-2%. Badania epidemiologiczne nad migreną ujawniły, że konsekwencją transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą jest znaczne zwiększenie niepełnosprawności pacjentów i znaczące obniżenie jakości życia. Wiąże się z tym znaczący wzrost absencji w pracy i szkołach, zaś w przypadku wykonywania pracy lub uczestniczenia w zajęciach dydaktycznych – słaba wydajność w tych czynnościach. Pociąga to za sobą znaczne koszty ekonomiczne i społeczne.
Wczesne i prawidłowe leczenie migreny jest skuteczniejsze i skraca czas trwania migreny oraz zapobiega jej nawrotom oraz przeistaczaniu się w postać przewlekłą. Według aktualnych przeglądów systematycznych NLPZ, paracetamol i metamizol (stosowane drogą doustną, dożylną i domięśniową) w porównaniu z placebo są statystycznie znamiennie powiązane ze zwiększoną skutecznością w ustąpieniu bólu i złagodzenie bólu po 2 i 24 godzinach po zastosowaniu przy jednocześnie zwiększonym ryzyku wystąpienia łagodnych i przemijających działań niepożądanych. Leki te uznawane są za leki pierwszego wyboru w leczeniu doraźnym. Nowym lekiem w aktualnych rekomendacjach jest celekoksyb w roztworze doustnym, 25 mg/ml okazał się również skuteczny w zwalczaniu napadów migreny[3]. Tryptany zalecane są chorym, którzy słabo reagują na leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub mają przeciwwskazania do ich zastosowania. Tryptanów nie należy stosować częściej niż 10 dni miesięcznie, aby uniknąć ryzyka rozwoju bólu głowy z nadużywania leków.
Przeglądy systematyczne oceniające skuteczność tryptanów (podawanych drogą doustną, podskórną lub donosową) w porównaniu z placebo dowodzą, że leki te są istotnie statystycznie skuteczniejsze w ustąpieniu bólu i jego złagodzeniu po 2 i 24 godzinach od zastosowania przy jednoczesnym zwiększonym ryzyku wystąpienia łagodnych i przemijających działań niepożądanych.
Aktualnie za „złoty standard” leczenia napadu migreny uznaje się sumatryptan w dawce 100 mg podawany doustnie.
Różnice między tryptanami związane są z właściwościami farmakokinetycznymi, postacią leku i drogami podania, szybkością działania (czasem osiągania pełnego efektu przeciwbólowego), okresem półtrwania substancji w organizmie, biodostępnością, metabolizmem i drogą wydalania.
Także nowym lekiem uwzględnionym w rekomendacjach i zalecanym w leczeniu doraźnym migreny jest lasmiditan, który jest jedynym aktualnie zarejestrowanym ditanem – (lek obecnie niedostępny w Polsce, i dotychczas nie zaaprobowany przez EMA (European Medical Agency). Lek jest silnym i selektywnym agonistą receptora 5-HT1F. Zalecany jest głównie osobom z czynnymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, w tym z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, a także z migrena porażenną. Lasmiditan w postaci tabletek doustnych 100 mg i 200 mg w dużych badaniach kontrolowanych placebo był skuteczniejszy niż placebo w uwalnianiu od bólu po 2 godzinach od zastosowania[4].
Gepanty są kolejną grupą leków o działaniu antagonistycznym do receptora CGRP. Leki te są niepeptydowymi małymi cząsteczkami zatwierdzonymi do leczeniu napadu migreny z aurą lub bez aury, a niektóre z nich – do leczenia profilaktycznego. Aktualnie stosowane w leczeniu migreny gepanty to: ubrogepant (zaaprobowany jedynie przez FDA), rimegepant, zavegepant (zaaprobowany jedynie przez FDA – forma sprayu donosowego) i atogepant (lek zarejestrowany został do leczenia profilaktycznego). Gepanty są równie skuteczne w leczeniu doraźnym migreny jak tryptany. Wyróżnia je brak oddziaływania na układ sercowo-naczyniowy. Leki te są alternatywą dla tryptanów u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i są prawdopodobnie bezpieczne u dzieci i młodzieży oraz mogą być stosowane kilkakrotnie w czasie napadu[5, 6].
Nowe leki profilaktyczne wprowadzone do leczenia migreny – gepanty i przeciwciała monoklonalne skierowanymi przeciwko receptorowi lub białku CGRP – odznaczają się wysoką skutecznością i dobrym profilem bezpieczeństwa. Leki te mogą być stosowane przez wiele miesięcy i charakteryzują się rzadko występującymi objawami niepożądanymi. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami EHF i PTN rekomendowane są u osób z migreną, które wymagają leczenia zapobiegawczego przeciwciała monoklonalne anty-CGRP jako opcję leczenia pierwszego wyboru[7].
Przeciwciała monoklonalne skierowane są zarówno przeciwko receptorowi CGRP (erenumab), jak i przeciwko peptydowi CGRP (fremanezumab, gankazumab, eptinezumab). We wszystkich badaniach rejestracyjnych wykazano ich bezpieczeństwo i wysoką skuteczność w redukcji dni z bólem głowy oraz liczby napadów migreny w miesiącu. Równocześnie chorzy przyjmowali mniej leków przeciwmigrenowych w miesiącu niż pacjenci otrzymujący placebo. Podstawową ich zaletą jest wysoka skuteczność i rzadkie stosowanie (co 4 lub co 12 tygodni), brak konieczności stopniowego zwiększania dawki, wyjątkowo dobrą tolerancję i praktycznie brak istotnych objawów niepożądanych[8, 9]. Szybkie działanie leków, już w pierwszym tygodniu od podania, wysoka skuteczność i dobra tolerancja stanowią istotną przewagę tej grupy leków nad dotychczas stosowanymi[10].
W omawianej aktualizacji rekomendacji Amerykańskiego Towarzystwa Bólów Głowy leki w leczeniu zapobiegawczym i profilaktycznym zostały przypisane określonym postaciom migreny (migreny epizodycznej z częstymi napadami oraz do migreny przewlekłej).
A. Rozpoznanie migreny epizodycznej z aurą lub bez (4-14 MMD) w oparciu o ICHD-3 z co najmniej umiarkowanym stopniem niepełnosprawności (MIDAS wynik ≥11 lub HIT-6 wynik >50).
Leki, które można zastosować:
B. Rozpoznanie migreny przewlekłej z aurą lub bez (≥15 MHD) w oparciu o klasyfikację ICHD-3.
Leki, które można zastosować:
***
ML: PdC/2024/3478
Skuteczność terapii w świetle zaangażowania ze strony pacjenta i efektywnej komunikacji z personelem medycznym