Wpływ sumatryptanu na poprawę jakości życia pacjentów z migreną

autorzy:
lek. med. Piotr Ślifirczyk
neurolog
dr n. farm. Paulina Mączka
farmakolog

Związane z migreną ból oraz towarzyszące jej objawy wegetatywne w znaczny sposób ograniczają sprawność psychofizyczną pacjentów, obniżając jakość ich życia. Z godnie z klasyfikacją IHS (ang. International Headache Society) rozróżniamy siedem postaci migreny, ale najczęściej spotykane są jej dwa rodzaje: migrena z aurą i migrena bez aury. W ataku migreny można rozróżnić kilka faz, które jednak nie zawsze muszą wystąpić:

Faza I: prodromalna (zwiastująca), występująca do 48 godzin przed atakiem bólu głowy; pacjent może odczuwać zmianę nastroju, pogorszenie samopoczucia oraz osłabienie uwagi.

Faza II: aura migrenowa
Około 25 proc. osób z migreną doświadcza jednego lub więcej ogniskowych objawów neurologicznych w drugiej fazie migreny nazywanych aurą migrenową. Panuje przekonanie, że aura poprzedza wystąpienie bólów głowy, jednak obserwacje wykazały, że większość osób z migreną doświadcza bólu głowy w trakcie występowania fazy aury.
Aura trwa nie dłużej niż do jednej godziny i występuję pod postacią pozytywnych lub negatywnych objawów neurologicznych. Typowymi pozytywnymi objawami neurologicznymi są zaburzenia widzenia.
Aura wzrokowa może występować w wielu postaciach, jak mroczki (ubytki w polu widzenia), mroczki błyszczące (zygzakowate linie) lub rozbłyskujące i migoczące punkty świetlne. Mniej częste są objawy czuciowe, które także zaliczamy do pozytywnych, np. mrowienie, które na ogół rozpoczyna się od ręki, wędruje do ramienia, a następnie obejmuje twarz i wargi po jednej stronie głowy. Wśród objawów negatywnych można rozpoznać zaburzenia mowy (afazja), pogorszenie słuchu lub poczucie braku możliwości poruszania kończyną.

Faza III: ból głowy
Ból zaczyna się do godziny od ustąpienia aury, jednak może także rozpocząć się w trakcie trwania aury. Ból głowy w migrenie jest najczęściej pulsujący, zlokalizowany w okolicy skroni lub rzadziej w części potylicznej, może jednak obejmować także całą połowę głowy. Najczęściej jest jednostronny, sporadycznie w miarę rozwijania się ataku obejmuje drugą stronę głowy. Typowe dla migreny jest występowanie bólu po obu stronach głowy, przy czym jedna strona jest częściej dotknięta objawami. Ból stopniowo narasta, zwiększa dodatkowo swoje nasilenie podczas ruchu i podczas aktywności fizycznych. Fotofobia (światłowstręt) i sonofobia (wrażliwość na hałas) powodują, że pacjent często zamyka się w zaciemnionym, cichym pomieszczeniu, co pomaga mu przetrwać ból. Dodatkowymi objawami mogą być: zmęczenie, utrudniona koncentracja i drażliwość. Atakom migreny często towarzyszą nudności i wymioty.

Faza IV: faza ustępowania (postdromalna) – w miarę ustępowania bólu głowy pacjent może odczuwać senność, zmęczenie i wyczerpanie, które trwają kilka godzin.

Etiopatogeneza migreny jest nadal niewyjaśniona i wciąż brakuje wskazania jednoznacznego powodu powstawania stanów migrenowych. Niegdyś popularna naczyniowa teoria migreny, która sugerowała, że migrenowy ból głowy był spowodowany rozszerzeniem naczyń krwionośnych, podczas gdy aura migrenowa była skutkiem zwężenia naczyń, obecnie jest uważana za niezgodną z prawdą.

Jedną z wielu aktualnych hipotez stanowi teoria zakładająca, że pierwotnie neuronalny mechanizm jest prawdopodobnie początkiem napadu choroby.
W przypadku odmiany z aurą ma być to rozprzestrzeniające się zahamowanie korowe, jednak zaburzenia transmisji neuroprzekaźników, czynniki naczyniowe, metaboliczne czy genetyczne wydają się uzupełniać tę hipotezę. Niewątpliwie istotną rolę w trakcie napadu migreny odgrywają receptory serotoninergiczne (5-HT1D,1B) oraz CGRP (peptyd związany z genem dla kalcytoniny), czyli neuropeptyd uwalniany w czasie ataku.

Wśród czynników środowiskowych sprzyjających rozwojowi ataku migreny są m.in.: zbyt wysoka temperatura, anomalia pogodowe, wahania ciśnienia i temperatury, zmiana czasu, przesilenie wiosenne.

Leczenie farmakologiczne migreny obejmuje postępowanie doraźne mające na celu przerwanie napadu. Celem leczenia doraźnego jest jak najszybsze uwolnienie chorego od bólu, zmniejszenie liczby i nasilenia towarzyszących objawów autonomicznych (jak nudności, wymioty, światłowstręt) oraz przywrócenie pacjentowi komfortu funkcjonowania. Do swoistych selektywnych leków przeciwmigrenowych należą tryptany, w tym najczęściej stosowany z tej grupy – sumatryptan.

Jest on swoistym i selektywnym agonistą receptorów serotoninowych 5-HT1, a dokładnie 5-HT1D. Receptory 5-HT1B i 5-HT1D działają jako autoreceptory, które hamują neurony serotoninowe i zmniejszają syntezę oraz uwalnianie serotoniny po ich aktywacji. Po związaniu sumatryptanu z tymi receptorami, aktywność cyklazy adenylanowej jest hamowana przez białka regulatorowe G, zwiększa się wewnątrzkomórkowy wapń. Powoduje to zwężenie naczyń i zahamowanie czuciowego nocyceptywnego (trójdzielnego) zapalenia nerwów i uwalnianie wazoaktywnego neuropeptydu. W efekcie jego działania następuje zmniejszenie lub ustąpienie bólu głowy, jak również ograniczenie objawów wegetatywnych: nudności, wymiotów, nadwrażliwości na dźwięki i światłowstrętu. Połączone mechanizmy działania warunkują wysoką skuteczność przeciwmigrenową leku.

Wskazaniem do stosowania sumatryptanu jest migrenowy ból głowy z aurą lub bez niej. Może być stosowany w dowolnym momencie ataku migreny. Sumatryptan należy przyjąć jak najszybciej po wystąpieniu pierwszych objawów napadu, gdyż skuteczność terapeutyczna leku jest tym większa, im szybciej zostanie on przyjęty. Sumatryptan bardzo szybko wchłania się po podaniu doustnym, odpowiedź kliniczna występuje po ok. 30 minutach po podaniu dawki 100 mg. Dostępność biologiczna leku po podaniu doustnym wynosi 14%, biologiczny okres półtrwania (t1/2) = 2h. Zalecaną doustną dawką sumatryptanu jest 50 mg. U niektórych pacjentów wymagane jest podanie dawki 100 mg. W przypadku nieustąpienia objawów po podaniu jednorazowej dawki leku podczas trwania tego samego napadu migreny nie należy przyjmować kolejnej dawki sumatrypatanu – można zastosować paracetamol, kwas acetylosalicylowy lub niesteroidowe leki przeciwzapalne. Następną dawkę sumatryptanu można przyjąć podczas kolejnego napadu. Jeżeli zastosowanie jednorazowej dawki leku spowodowało ustąpienie objawów, jednak napad migreny powrócił, drugą dawkę sumatryptanu można przyjąć w ciągu kolejnych 24 godzin pod warunkiem co najmniej 2 godzinnego odstępu pomiędzy dwiema dawkami. Nie należy stosować dawki większej niż 300 mg w ciągu 24 godzin.

Osoba chora na migrenę powinna mieć lek zawsze przy sobie. Istotna jest edukacja pacjenta w aspekcie szybkiego przyjęcia leku, aby działać w łagodnym stadium bólu i nie pozwolić na rozwinięcie się objawów wegetatywnych. Dlatego niezmiernie ważne jest zapewnienie komfortu posiadania w domowej apteczce odpowiedniego zapasu leku mogącego zniwelować objawy migreny. Skuteczne leczenie napadu jest uwarunkowane jak najszybszym zastosowaniem odpowiedniego leku w efektywnej dawce. Nowoczesne podejście do leczenia doraźnego polega na stosowaniu tryptanów, co wiąże się z rzadszymi nawrotami bólu, mniejszą liczbą przyjmowanych leków nieswoistych i rzadszym występowaniem działań niepożądanych.

W przypadku konieczności stosowania leczenia tryptanami częściej niż 4 razy w miesiącu należy rozważyć dodatkowo leczenie profilaktyczne.