Problemy z oczami wieku średniego i później

Po ukończeniu 40. roku życia standardem powinny być regularne kontrole okulistyczne, przynajmniej raz na dwa lata. Należy zdać sobie sprawę z tego, iż wiele schorzeń okulistycznych w początkowej fazie przebiega bezobjawowo, nie powodując żadnych subiektywnych dolegliwości. Wczesne rozpoznanie pozwala na podjęcie odpowiedniego leczenia, tym bardziej, że w przypadku takich chorób jak AMD czy jaskra otwartego kąta, leczenie jedynie zapobiega postępowi choroby bądź go spowalnia. W zaawansowanych stadiach tych chorób zmiany są często nieodwracalne, dlatego takie objawy jak pogorszenie widzenia, mroczek centralny czy zawężanie się pola widzenia powinny być sygnałem do jak najszybszej kontroli okulistycznej. Dodatkowo olbrzymią rolę odgrywa wśród pacjentów świadomość czynników ryzyka zachorowania na jaskrę czy AMD.

Naczyniowe czynniki ryzyka, takie jak niskie ciśnienie krwi, nadciśnienie tętnicze, zimne dłonie i stopy (objaw Raynauda) oraz migreny zwiększają ryzyko zachorowania na jaskrę. W przypadku AMD podstawowe znaczenie dla zwiększonej zachorowalności ma nieprawidłowa dieta (uboga w antyoksydanty, luteinę i kwasy omega – 3), palenie tytoniu oraz noszenie okularów bez filtrów UV [1]. Świadomość występowania tych chorób w najbliższej rodzinie również powinna skłonić pacjenta do regularnych badań okulistycznych. W zaćmie, w przeciwieństwie do jaskry czy AMD, leczenie chirurgiczne nawet bardzo zaawansowanej, niepowikłanej zaćmy (nie związanej z urazem czy cukrzycą) pozwala znacznie poprawić ostrość wzroku i umożliwia pacjentowi powrót do aktywności zawodowej.

Cukrzyca jest kolejnym schorzeniem, którego częstość występowania znacznie wzrasta wśród osób w wieku produkcyjnym. Jest chorobą ogólnoustrojową powodującą wiele powikłań ze strony narządu wzroku. Wprowadzenie insuliny do lecznictwa spowodowało szybki wzrost populacji ludzi chorych na cukrzycę, znacznie przedłużyło okres ich przeżycia, a w związku z tym wzrosła liczba powikłań naczyniowych tej choroby, głównie ocznych. Pacjenci z cukrzycą powinni przechodzić regularne badania przesiewowe w kierunku retinopatii raz do roku. Powikłania oczne zbyt późno wykryte bądź nieodpowiednio leczone mogą prowadzić do utraty wzroku. Odpowiednio wcześnie podjęte leczenie laserowe w większości przypadków pozwala zapobiec rozwojowi ciężkiej retinopatii cukrzycowej. Jednym z podstawowych warunków powodzenia terapii jest edukacja pacjenta oraz prawidłowa współpraca między lekarzem okulistą, diabetologiem i pacjentem, ponieważ leczenie jest długotrwałe i wieloetapowe [2].

Do chorób pochodzenia naczyniowego częściej dotyczących osób starszych należą zakrzepowe choroby naczyń żylnych, przede wszystkim zakrzep żyły środkowej siatkówki lub jej gałązki. Średni wiek pacjentów w chwili wystąpienia zakrzepu to szósta dekada życia. U pacjentów występuje nagła, bezbolesna, zwykle jednostronna utrata wzroku, która może być poprzedzona kilkudniowymi zaburzeniami widzenia. W badaniu okulista stwierdza charakterystyczny dla zakrzepu obraz dna oka. Za główne czynniki ryzyka rozwoju zakrzepu naczyń żylnych siatkówki uznaje się nadciśnienie tętnicze, schorzenia serca i układu krążenia, otyłość, cukrzycę i jaskrę otwartego kąta. Rokowanie u pacjentów z zakrzepem powinno być ostrożne, gorzej rokuje postać niedokrwienna zakrzepu niż postać bez niedokrwienia. Występowanie powikłań zakrzepu – torbielowatego obrzęku plamki i wtórnej jaskry neowaskularnej, dodatkowo pogarsza rokowanie. Inne schorzenia okulistyczne częściej występujące u osób po 50. roku życia toidiopatyczne błony nasiatkówkowe, zespół trakcji witreoretinalnej i idiopatyczny otwór plamki. Schorzenia te związane są z niepełnym odłączeniem ciała szklistego, powodującym pociąganie siatkówki w okolicy plamki. Pacjenci skarżą się na zniekształcenie obrazu, mikropsje (pomniejszenie obrazu), jednooczne dwojenie i pogorszenie widzenia różnego stopnia [3].

Badanie OCT pozwala dokładnie postawić rozpoznanie. Leczenie jest głównie chirurgiczne. Wiek jest podstawowym czynnikiem ryzyka wystąpienia przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (AION) z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic (GCA). Większość pacjentów jest w wieku 60 lub powyżej 60 lat. Inne czynniki ryzyka to nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca i palenie tytoniu. U pacjentów występuje nagła, bezbolesna utrata widzenia z typowym obrazem tarczy nerwu wzrokowego i zmianami w polu widzenia. Mogą występować przejściowe epizody utraty widzenia poprzedzającestałą utratę widzenia w zajętym oku. Proces chorobowy w krótkim czasie obejmuje drugie oko. Z objawami okulistycznymi współwystępują objawy układowe, np. bóle głowy, bóle mięśniowe, złe samopoczucie, utrata masy ciała, nadwrażliwość skóry głowy przy dotyku czy czesaniu, bóle żuchwy, szyi lub ucha [4]. W leczeniu stosuje się dożylną terapię dużymi dawkami sterydów. Rokowanie jest złe, powrót widzenia w chorym oku jest niezwykle rzadki, wcześnie zastosowane leczenie zmniejsza ryzyko utraty widzenia w drugim oku. W starszej grupie pacjentów zdecydowanie częściej występuje jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (ostry atak jaskry). Pierwotne zamknięcie kąta jest rzadkie u chorych poniżej 40. r.ż.; jego występowanie wzrasta z każdym dziesięcioleciem powyżej tego wieku. To zwiększenie zachorowalności zostało wyjaśnione przez zmieniające się z wiekiem warunki anatomiczne w oku – wzrost grubości soczewki i jej przesunięcie ku przodowi oraz wynikające z tego zwiększone przyleganie tęczówki do soczewki. Powoduje to wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do takich wartości, że oko staje się twarde jak kamień, występuje bardzo silny ból oka i głowy, pogorszenie widzenia oraz wrażenie występowania kół tęczowych wokół źródeł światła, a także nudności i wymioty. Charakterystyczny obraz przedniego odcinka w lampie szczelinowej i wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego rzędu 40-80 mmHg potwierdza rozpoznanie. Leczenie musi być podjęte natychmiast. Leczenie laserowe – irydotomia laserowa jest tu leczeniem z wyboru. Ryzyko rozwoju ostrego ataku zamknięcia kąta w nieleczonym drugim oku w ciągu następnych 5-10 lat wynosi od 40-80 proc. Tak więc i w drugim oku powinna być przeprowadzona profilaktyczna irydotomia. Leczenie chirurgiczne stosuje się wówczas gdy leczenie laserowe okazuje się nieskuteczne.

Piśmiennictwo:
1. Bressler N.M., Bressler S.B.: Preventive ophthalmology: age-related macular degeneration. Ophthalmology. 1995; 102: 1206-1211.
2. Kęcik T. i wsp.: Powikłania oczne w cukrzycy – uwagi praktyczne. Terapia. 2000; 11: 30-31.
3. Hikichi T., Yoshida A., Trempe C.L.: Course of vitreomacular traction syndrome. Am J Ophthalmol. 1995; 119: 55-61.
4. Szaflik J., Grabska-Liberek I., Izdebska J.: Stany nagłe w okulistyce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004