Opryszczka warg i twarzy

autor: prof. dr hab. n. med. Sławomir Majewski
Klinika Dermatologii i Wenerologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wirus HSV-1 wywołuje najczęściej zmiany na skórze twarzy, zwłaszcza warg (herpes labialis), a HSV-2 w okolicy narządów płciowych (herpes progenitalis). Zmiany obyczajowości seksualnej wpływają na coraz mniejszy związek pomiędzy typem HSV a lokalizacją zmian chorobowych, np. opryszczka wargowa może być wywołana przez HSV-2. Wirus wnika poprzez uszkodzoną skórę i błony śluzowe. Do transmisji dochodzi drogą kropelkową, w wyniku kontaktu bezpośredniego z treścią pęcherzyka lub nadżerkami na błonach śluzowych, a także zakażonymi wydzielinami: śliną (podczas pocałunku, spożywania posiłków ze wspólnych naczyń, używania skontaminowanych szczoteczek do zębów).

Zakażenie HSV 1 występuje u większości osób światowej populacji, najczęściej dotyczy twarzy (warg) i jamy ustnej. U większości ludzi ma ono charakter utajony. Do zakażenia HSV 1 dochodzi najczęściej między 1.-5. r.ż. (30-50% dzieci do 5. r.ż. ma swoiste przeciwciała). Infekcja HSV może mieć charakter zakażenia pierwotnego, nawrotowego bądź bezobjawowego.

Zakażenie pierwotne
Objawy kliniczne związane z wniknięciem wirusów do ustroju przez uszkodzoną skórę lub błony śluzowe występują w okresie od 2 do 12 dni od zakażenia i dotyczą 10-20% chorych. Wirusy po wniknięciu do ustroju namnażają się w miejscu inokulacji i w regionalnych węzłach chłonnych, które powiększają się i są bolesne. Następnie wirusy przedostają się do krwi, a w tym okresie dochodzi do wytwarzania przeciwciał. Po kolejnych 2-3 dniach pojawiają się drobne – średnicy kilku milimetrów – wykwity pęcherzykowe wypełnione surowiczą treścią. Pęcherzyki powstają na podłożu rumieniowo-obrzękowym i mają tendencję do grupowania się. Ze względu na nietrwałą pokrywę pęcherzyki szybko przekształcają się w powierzchowne nadżerki, pokrywające się strupami i następnie gojące się bez pozostawienia śladów.

W porównaniu ze zmianami nawrotowymi objawy w przebiegu zakażenia pierwotnego utrzymują się dłużej, zajmują większe powierzchnie skóry i błon śluzowych, obrzęk jest bardziej nasilony, a nadżerki głębsze. Dolegliwości bólowe towarzyszące zmianom chorobowym są także znacznie większe. Charakterystyczne dla zakażenia pierwotnego są objawy ogólne – gorączka, bóle głowy i mięśni – związane z wiremią (rozprzestrzenianiem się infekcji drogą krwi).

Zakażenie bezobjawowe
Po ustąpieniu objawów pierwotnej infekcji HSV choroba przechodzi w okres utajenia. W większości przypadków (ok. 80%) zakażenie od początku ma charakter bezobjawowy. W tym czasie wirusy, w przypadku opryszczki na twarzy, są obecne w czuciowych zwojach nerwu trójdzielnego.

Zakażenie nawrotowe
Po okresie bezobjawowym może dojść do reaktywacji utajonego w zwojach czuciowych zakażenia i powstania w skórze zmian o charakterze nawrotowym. Czynnikami prowokującymi nawroty choroby są: gorączka, oziębienie organizmu, ekspozycja na promienie UV, stresy, urazy mechaniczne skóry oraz stany przebiegające z obniżeniem odporności.

W przypadku niektórych zabiegów kosmetycznych i dermatologicznych (np. peelingi, makijaż permanentny) istnieje możliwość aktywacji zakażenia HSV, co może prowadzić do wystąpienia nasilonych miejscowych objawów opryszczki. Nawroty występują zwykle kilka (najczęściej 2-3 razy) razy w ciągu roku. Częstsze ich występowanie (więcej niż 6 epizodów w ciągu roku) może sugerować zaburzenia odporności.

Zmiany nawrotowe lokalizują się zwykle w miejscu zakażenia pierwotnego. Jako pierwsze pojawiają się objawy prodromalne (mrowienie, pieczenie oraz miejscowa przeczulica w miejscu pojawienia się wykwitów). Następnie pojawiają się cienkościenne, umiejscowione na zapalnym podłożu, napięte pęcherzyki o średnicy 2-3 mm, które wypełnione są płynem surowiczym zawierającym komórki zapalne oraz wiriony (na tym etapie choroby zmiany są najbardziej zakaźne). Pęcherzyki pękając tworzą na skórze płytkie nadżerki, pokrywające się strupem. Zmiany ustępują w ciągu kilku dni bez pozostawienia blizn, przebarwień czy niedobarwień.

Leczenie
Leczenie opryszczki nawrotowej warg i twarzy należy rozpocząć jak najszybciej (najlepiej już na etapie wystąpienia objawów prodromalnych lub zaraz po pojawieniu się pierwszych zmian). Wczesne włączenie leczenia przeciwwirusowego ogranicza dalszy wysiew zmian oraz zapobiega występowaniu powikłań. Najczęściej stosowane są miejscowe preparaty (kremy, żele) zawierające leki przeciw HSV (np. acyklowir) lub różne substancje o działaniu przeciwzapalnym. W leczeniu epizodów nawracającej opryszczki wargowej coraz częściej zalecane jest stosowanie preparatów doustnych. Jednym ze schematów leczenia epizodów opryszczki wargowej jest doustne zastosowanie acyklowiru 200 mg pięć razy na dobę, co 4 godziny (z przerwą nocną) przez 5 dni. Wykazano, że tego typu leczenie, jeśli jest zastosowane na bardzo wczesnym etapie rozwoju zmian skórnych, przyspiesza procesy gojenia się zmian chorobowych i łagodzi objawy miejscowe. Wczesne zastosowanie doustnego acyklowiru hamuje namnażanie się wirusa w tworzących się zmianach skórnych, podczas gdy penetracja i wchłanianie acyklowiru zawartego w preparatach zewnętrznych jest ograniczona.

Obecnie dużym udogodnieniem dla pacjentów z epizodyczną opryszczką nawrotową jest dostępność acyklowiru w tabletkach 200 mg również jako leku w kategorii OTC, co pozwala na szybsze włączenie leczenia. Doustne leczenie nawrotów opryszczki wargowej może być wygodniejsze dla pacjenta niż stosowanie preparatów miejscowych, które trzeba aplikować kilka razy dziennie.

W przypadku zwiększonej częstotliwości (cztery i więcej w roku) nawrotów epizodów opryszczki wargowej, konieczna może być konsultacja lekarska, w czasie której lekarz może zalecić zwiększenie dawki doustnego acyklowiru z 200 mg na 400 mg lub 800 mg bądź zastosowanie profilaktyki nawrotów w postaci tzw. terapii supresyjnej.

Piśmiennictwo:
Raborn GW, McGaw WT, Grace M, Tyrrell LD, Samuels SM. Oral acyclovir and herpes labialis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Dent Assoc 1987;115:38-42