Nietolerancja laktozy a zespół jelita drażliwego

autor: dr hab. n. med. Monika Paul-Samojedny
Katedra i Zakład Genetyki Medycznej,
Wydział Farmacji, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach,
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. n. med. Jan Kowalski

Podstawowe objawy wspomnianego zaburzenia to wzdęcia, kurczowe bóle brzucha, oddawanie nadmiernej ilości gazów, nudności i biegunka. Terapia polega na wyeliminowaniu lub ograniczeniu spożycia produktów bogatych w laktozę. Zjawisko nietolerancji laktozy ma niewątpliwie istotne znaczenie w odniesieniu do zespołu jelita drażliwego.

Zespół jelita drażliwego
To jedno z najczęstszych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego, charakteryzujące się  zaburzeniami rytmu wypróżnień i bólami brzucha przy jednoczesnym braku zmian organicznych, z którymi można powiązać wymienione objawy[1]. Szacuje się, że częstość występowania tej choroby w przypadku całej populacji wynosi od 10-20%, a jeśli wziąć pod uwagę jedynie chorych korzystających z porad gastroenterologa częstość ta wzrasta nawet do 50%. Choroba występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn[2,3], a objawy ujawniają się najczęściej od okresu dojrzewania do 30 r.ż.[4]. Główne przyczyny zespołu jelita drażliwego to zaburzenia aktywności mioelektrycznej w okrężnicy, obniżony próg odczuwania bólu oraz nadmierna reakcja jelita na rozciąganie[5-7].
Wśród czynników wymienia się też zaburzenia funkcji trawiennych, przerost bakterii w jelicie cienkim, nieprawidłowe odżywianie, alergię, zaniżony udział aminokwasów, celiakię, przerost drożdży, przeciekające jelito oraz nietolerancję laktozy.

Patofizjologia nietolerancji laktozy
Zaburzenie wchłaniania laktozy uwarunkowane jest ilością, aktywnością i dostępnością laktazy. Do przyczyn wymienionego zaburzenia zalicza się niedojrzałość enzymów jelitowych u dzieci, defekty genetyczne, wrodzoną nietolerancję laktozy oraz nabyty niedobór laktazy u dorosłych, a także zmniejszenie powierzchni chłonnej jelita, nadmierny rozwój flory bakteryjnej oraz przyspieszony pasaż jelitowy. Wystąpienie i nasilenie objawów klinicznych nie jest zależne od przyczyn nietolerancji, wynika zaś ze zbyt dużej ilości spożytego cukru w stosunku do aktywności trawiennej enzymów w jelicie cienkim. Wyróżnia się kilka typów niedoboru laktozy: wrodzony (alaktazja), typu dorosłych (hipolaktazja) oraz wtórny (nabyty). Alaktazja występuje bardzo rzadko, z kolei hipolaktazja to najczęstsza forma zaburzeń wchłaniania laktozy ujawniająca się po 3. r.ż, a przeważnie w okresie dojrzewania lub we wczesnym wieku dorosłym.
W populacji polskiej hipolaktazja występuje u 17-34 %, a średni wiek pojawienia się objawów to 8-10 r.ż.

Laktoza – jeden ze składników leków
Laktoza może być dostarczana do organizmu nie tylko z dietą, ale także z zażywanymi lekami. Stanowi ona jeden ze składników ~20% leków dostępnych na receptę i około 6% leków OTC i suplementów diety[8]. Leki dostępne w Polsce są wpisane do Urzędowego Wykazu Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu, ale we wspomnianych opisach nie uwzględnia się składu substancji pomocniczych użytych do produkcji leku. Chociaż zgodnie z prawem konieczne jest umieszczanie przez firmę produkującą lek informacji odnośnie substancji pomocniczych w ulotce dołączonej do leku, to nie ma obowiązku podawania, jaka ilość danej substancji pomocniczej została wykorzystana podczas jego produkcji. Stąd osoby z nietolerancją laktozy mogą nieświadomie przyjmować leki zawierające laktozę w ilości warunkującej wystąpienie objawów choroby, a co ważniejsze mogącej wpłynąć na skuteczność działania samego leku. Z uwagi na częste występowanie nietolerancji laktozy należy pamiętać, że nawet jej niewielka ilość może prowadzić do zaburzeń trawienia i wchłaniania, co z kolei będzie niekorzystnie wpływało na wchłanianie substancji czynnej leku. Niniejszy efekt może być jednocześnie silniejszy w przypadku przyjmowania kilku różnych preparatów zawierających w swoim składzie laktozę (np. w przypadku osób starszych), w tym również preparatów OTC. Przyjmowanie większej liczby leków może warunkować podaż nawet 10 g laktozy na dobę nie wliczając tej spożywanej z posiłkami[9]. Za średnią dawkę laktozy dobrze tolerowaną przez większość osób uznaje się dawkę 12 g/dobę. Należy jednak pamiętać, że w przypadku najbardziej wrażliwych osób niekorzystne reakcje mogą pojawić się już po spożyciu 200 mg laktozy w postaci pojedynczej dawki[9, 10].

Leczenie nietolerancji laktozy
Istotną rolę w leczeniu zaburzeń wchłaniania laktozy odgrywa ograniczenie spożycia tego dwucukru lub nawet całkowita jego eliminacja z diety (tylko w przypadku wrodzonego niedoboru laktazy). Konieczne jest wyeliminowanie mleka i jego przetworów, a zalecane spożywanie mleka fermentowanego w postaci kefirów lub jogurtów, pozytywnie wpływających na florę bakteryjną i perystaltykę jelit. Równocześnie obecne w niniejszych produktach bakterie probiotyczne wykazują zdolność do wytwarzania laktazy. Możliwe jest także stosowanie egzogennej laktazy w postaci preparatów farmaceutycznych dodawanych do mleka przed jego spożyciem lub przyjmowanych doustnie w trakcie spożywania mleka i jego produktów. Pewnym rozwiązaniem może być także spożywanie mleka o obniżonej zawartości laktozy, a w przypadku wtórnej nietolerancji laktozy konieczna jest okresowa eliminacja mleka. Laktoza jest obecna również w innych produktach spożywczych – niektórych wyrobach piekarskich, płatkach śniadaniowych, margarynie, sosach i innych półproduktach w proszku.

Podsumowanie
Nietolerancja laktozy to stosunkowo często występujące zaburzenie powodujące w wielu przypadkach znaczne obniżenie jakości życia chorego z zespołem jelita drażliwego. Ze względu na częste występowanie laktozy jako wypełniacza wielu leków (~20% leków dostępnych na receptę i ~6% leków OTC, suplementy diety), a także mając na uwadze, że faktyczna obecność laktozy w preparatach farmaceutycznych może być większa niż deklarowana, zarówno lekarz, jak i farmaceuta powinni uważać na zastępowanie leków pozbawionych laktozy w składzie na leki ją zawierające. Przyjmowanie takiego leku w przypadku współwystępującej z leczoną chorobą nietolerancji laktozy może mieć istotne klinicznie konsekwencje, a niniejszy efekt może być nasilony w przypadku przyjmowania kilku różnych preparatów zawierających w swoim składzie laktozę (np. w przypadku osób starszych).

Piśmiennictwo:
1. Maxwell P.R. i wsp. Irritable bowel syndrome. Lancet 1997; 350(9092):1691-5.
2. Agreus L. The epidemiology of functional gastrointestinal disorders. Eur. J. Surg. Suppl. 1998; (583):60-6.
3. Talley N.J. i wsp. 3rd irritable bowel syndrome in a community: symptom subgroups, risk factors, and health care utilization. Am. J. Epidemiol. 1995; 142(1):76-83.
4. Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr. 1996; 129(2):220-6.
5. Lembo T. i wsp. Symptoms and visceral perception in patients with pain-predominant irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol. 1999; 94(5):1320-6.
6. Munakata J. i wsp. Repetitive sigmoid stimulation induces rectal hyperalgesia in patients with irritable bowel syndrome Gastroenterology 1997; 112(1):55-63. Published erratum appears in Gastroenterology 1997 Sep. 113(3): 1054.
7. Schmidt T. i wsp. Abnormal intestinal motility in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1996; 111(5):1400-1.
8. Eadala P., Waud J.P., Matthews S.B., Green J.T., Cambell A.K.: Quantifying the „hidden” lactose in drugs used for the treat ment of gastrointestinal conditions. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2009; 29(6):677-687.
9. Eadala P., Waud J.P., Matthews S.B., Green J.T., Cambell A.K. Quantifying the “hidden” lactose in drugs used for the treatment of gastrointestinal conditions. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2009; 29(6):677-687.
10. http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/lactoseint/lactint.pdf

***

Artykuł w pełnej wersji ukazał się w miesięczniku „Świat Medycyny i Farmacji” nr 2 (189) 2017.