Farmakoterapia jaskry i nadciśnienia ocznego

autorka: lek. med. Monika Łazicka-Gałecka

Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe jest najważniejszym choć nie jedynym znanym czynnikiem rozwoju i progresji neuropatii jaskrowej. Jednak to właśnie obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego zarówno farmakologiczne jak i chirurgicznie jest jedynym skutecznym sposobem leczenia jaskry i zapobiegania konwersji nadciśnienia ocznego w jaskrę[2, 3]. Udowodniono, że obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o 1 mmHg, przy wartościach przekraczających 26 mmHg, zmniejsza ryzyko rozwoju jaskry w okresie 5 lat o około 10%.  Podstawową, najpowszechniej stosowaną metodą leczenia jaskry jest farmakoterapia. Według najnowszych wytycznych terapeutycznych Europejskiego Towarzystwa Jaskry (EGS) leczeniem z wyboru jest stosowanie w monoterapii analogu prostaglandyn (np. latanoprost). Stosowanie analogu prostaglandyny jest skuteczne w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego, a jednocześnie ze względu na wygodne dawkowanie raz na dobę, zapewnia wysoki poziom compliance. Analogi prostaglandyn jednocześnie cechują się bardzo wysokim profilem bezpieczeństwa. Wśród działań niepożądanych można wymienić łagodne objawy miejscowe, jak pieczenie oczu, zaczerwienienie spojówek czy nieznaczną hiperpigmentację skóry powiek. Nie stwierdza się ogólnoustrojowych działań niepożądanych.

Latanoprost jest analogiem prostaglandyny F2alfa. Jest nieaktywnym estrem izopropylowym kwasu latanoprostowego, który po hydrolizie do kwasu staje się czynny metabolicznie. Ester dobrze przenika przez lipofilną strukturę rogówki, w której dochodzi do jego całkowitej hydrolizy do kwasu latanoprostowego. Latanoprost po podaniu raz na dobę osiąga istotne stężenia w spojówkach, powiekach oraz przedniej komorze oka, właściwie nie przedostając się do tylnej komory. W swoim działaniu selektywnie łączy się z receptorami FP (jest ich agonistą), co zwiększa odpływ cieczy wodnistej drogą niekonwencjonalną (naczyniówkowo-twardówkową), a w konsekwencji obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe. Wielkość obniżenia wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego szacuje się na 30-35%. Badania przedkliniczne nie wykazały istotnej aktywności latanoprostu w zmniejszaniu produkcji cieczy wodnistej, a także nie wykazały wpływu na barierę krew-ciecz wodnista[4].

Po podaniu lek zaczyna działać po około 3-4 godzinach, uzyskując maksymalną aktywność po 8-12 godzinach. Z tego powodu lek z wyboru stosuje się w godzinach nocnych, tak aby jego maksymalna skuteczność pokryła się z rannym fizjologicznym maksimum wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Wiele badań wykazało skuteczność stosowania latanoprostu w monoterapii. Przeprowadzone badania skuteczności leczenia skojarzonego wykazały addytywny efekt w skuteczności połączenia z blokerami receptorów beta-adrenergicznych (timolol).

Większość preparatów zawierających latanoprost jest konserwowana chlorkiem benzalkonium (BAK). Konserwant, który jest detergentem, swoim działaniem nieznacznie rozluźnia utkanie bariery nabłonkowej, co istotnie ułatwia przenikanie leku przez rogówkę. Zmniejsza również napięcie powierzchniowe wody poprawiając rozpuszczalność latanoprostu. BAK jest substancją bardzo silnie działającą bakteriobójczo i grzybobójczo, najsilniej ze wszystkich stosowanych w kroplach do oczu konserwantów. Wykorzystywany jest w około 80% wszystkich preparatów okulistycznych. Stosowanie konserwantu pozwala na utrzymanie jałowości roztworu, co zapobiega zakażeniom spojówki i rogówki. Zastosowanie konserwantu pozwala również zmniejszyć koszty preparatu, zwiększyć bezpieczeństwo jego stosowania oraz skuteczność. Niestety BAK nie jest substancją obojętną dla pacjenta. Sam BAK może wywoływać liczne miejscowe działania niepożądane, nasilać objawy zaburzeń powierzchni oka oraz wywoływać reakcje alergiczne. Szacuje się, że powyżej wymienione objawy mogą wystąpić u ok. 10% pacjentów. Wytyczne światowe zalecają zastosowanie w tej grupie chorych leku bez konserwantu. Powszechnie stosowany termin „krople bez konserwantu” w wielu przypadkach oznacza brak chlorku benzalkonium, natomiast używane są inne alternatywne środki konserwujące, takie jak polyquaternium-1 (polimer BAK – również detergent) czy SofZia. Jednak ze względu na niską rozpuszczalność latanoprostu w wodzie przy braku BAK muszą zostać zastosowane inne substancje  zwiększające rozpuszczalność. Należą do nich Polysorbate 80, hydroksystearynian makrogologlicerolu-40 (MGHS-40). Badania przeprowadzone przez Smedowskiego i współ. wykazały, że substancje te powodują in vitro cytotoksyczny wpływ na hodowlę komórek nabłonka rogówki[5]. Krople faktycznie niezawierające konserwantów nie zwierają żadnych z wyżej wymienionych substancji. Są one bardzo dobrą propozycją dla pacjentów z patologiami powierzchni oka. Nie zawierają żadnych konserwantów ani środków zwiększających rozpuszczalność. Nie wywierają negatywnego efektu na komórki nabłonka rogówki oraz minimalizują ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych. Mogą być również konfekcjonowane w jednorazowe minimsy – ta forma jest bezpieczna dla pacjenta pod względem mikrobiologicznym.

W wielu przypadku stopień zaawansowania procesu jaskrowego sprawia, że przy stosowaniu monoterapii nie udaje się osiągnąć zamierzonego poziomu wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego. W takich przypadkach EGS zaleca w wytycznych dołączenie drugiego leku. Ze względu na wygodę stosowania i ograniczenie ekspozycji na środek konserwujący najlepiej zastosować lek skojarzony. Najwłaściwszym rozwiązaniem wydaje się być skojarzenie dwóch leków o różnych mechanizmach działania, jednego zwiększającego odpływ cieczy wodnistej z oka z lekiem zmniejszającym produkcję cieczy wodnistej. Lek złożony zawierający połączenie latanoprostu z timololem, gdzie latanoprost poprawia odpływ cieczy wodnistej, a timolol zmniejsza jej produkcję, stosuje się raz na dobę. Ze względu na potencjalnie niekorzystny wpływ na ciśnienie perfuzyjne krążenia krwi w oku preparat stosuje się głównie w godzinach rannych. Leki złożone cechuje wysoka skuteczność w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego większa niż każdego preparatu osobno[6].

Ze względu na wysoką skuteczność i bardzo dobry profil bezpieczeństwa preparaty zawierające latanoprost lub latanoprost z tymololem mogą być stosowane z wyboru w leczeniu jaskry oraz nadciśnienia ocznego jako leki pierwszego rzutu.

Piśmiennictwo:
1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006;90:262-7.
2. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Early Manifest Glaucoma Trial Group. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol. 2002;120:1268-79.
3. Gordon MO, Kass MA. Ocular Hypertension Treatment Study Group. The Ocular Hypertension Treatment Study: design and baseline description of the participants. Arch Ophthalmol. 1999;117:573-83.
4. Xaloptic ChPL
5. Smedowski A, Paterno J, Toropainen E, et all. Excipients of preservative-free latanoprost induced inflammatory response and cytotoxity in immortalized human HCE-2 corneal epithelial cells. Journal of Biochemical and Pharmacological Research, Vol2(4):175-184, Dec 2014
6. Xaloptic Combi ChPL