Eplerenon w standardzie leczenia niewydolności serca

autor: dr hab. med. Marcin Grabowski
I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Jednym ze schorzeń, którego skala narasta epidemiologicznie w ostatnim czasie, jest przewlekła niewydolność serca. W grupie tej znajdujemy zazwyczaj pacjentów po zawale serca, który ze względu na swoją rozległość spowodował poważne zaburzenia funkcji skurczowej lewej komory i w konsekwencji daje objawy niewydolności serca. Należy podkreślić poważne rokowanie w niewydolności serca z towarzyszącymi ciężkimi zaburzeniami kurczliwości (niska frakcja wyrzutowa lewej komory), które często jest poważniejsze niż w przypadku niektórych schorzeń onkologicznych. Niestety, świadomość tego stanu nie jest powszechna społecznie.

Obecnie podstawę leczenia objawowej skurczowej niewydolności serca stanowią inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę oraz beta-adrenolityki, które w przypadku tolerancji powinny być stosowane łącznie u każdego pacjenta. Ich korzystny efekt jest uzupełniający i związany z zapobieganiem niekorzystnej przebudowie lewej komory (tzw. remodelingowi) oraz nagłemu zgonowi sercowemu.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi leczenia przewlekłej skurczowej niewydolności serca istotnie wzrosła rola antagonistów receptora mineralokortykoidowego (inaczej antagonistów aldosteronu), które praktycznie stały się trzecią podstawową grupą farmakologiczną leków do stosowania w objawowej niewydolności serca. Zgodnie z tymi wytycznymi u wszystkich pacjentów z utrzymującymi się objawami niewydolności serca (w klasie II–IV wg NYHA) i potwierdzoną w badaniu obrazowym niską frakcją wyrzutową lewej komory (EF ≤ 35%), oprócz leczenia za pomocą inhibitora konwertazy i beta-adrenolityku, wskazane jest właśnie dołączenie antagonisty receptora mineralokortykoidowego. Zalecenie ma klasę I, z poziomem dowodów A. Lek stosuje się w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz ryzyka przedwczesnego zgonu. Dla tej grupy terapeutycznej standardy wymieniają dwa preparaty, które były skutecznie przebadane w dużych, randomizowanych badaniach klinicznych i dodatkowo, na podstawie użytych w tych badaniach schematów stosowania leków, zalecają ich dawki początkowe i docelowe. Są to: eplerenon (dawka początkowa: 25 mg – raz dziennie; dawka docelowa: 25 mg – raz dziennie) i spironolakton (dawka początkowa: 25 mg – raz dziennie; dawka docelowa: 25-50 mg – raz dziennie).

Należy zauważyć, że aktualna pozycja antagonistów receptora mineralokortykoidowego w algorytmie leczenia niewydolności serca jest rezultatem wyników przeprowadzonych badań klinicznych, wcześniej ze spironolaktonem (badanie RALES – Randomized Aldactone Evaluation Study – w grupie pacjentów z najbardziej zaawansowanymi objawami niewydolności serca), w szczególności z ostatnich badań z zastosowaniem eplerenonu (badanie EMPHASIS-HF Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure – u pacjentów z niewydolnością serca i łagodnymi objawami oraz badanie EPHESUS – Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study – w grupie pacjentów w pierwszych dniach po zawale serca, u których stwierdzono niską frakcję wyrzutową lewej komory).

Warto podkreślić, że w przeprowadzonych badaniach terapia spironolaktonem czy eplerenonem stosowana była jako dodatkowe leczenie do wcześniej stosowanego w optymalnej dawce inhibitora konwertazy angiotensyny i beta-adrenolityku. W badaniu RALES spironolakton dawał redukcję względnego ryzyka zgonu o 30%, a względnego ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 35%. W badaniu EMPHASIS-HF leczenie za pomocą eplerenonu powodowało zmniejszenie względnego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 27%. Ponadto odnotowano zmniejszenie ryzyka śmiertelności całkowitej (24%), z przyczyn sercowo-naczyniowych (24%), hospitalizacji z jakiejkolwiek przyczyny (23%) i hospitalizacji z powodu niewydolności serca (42%).

W drugim badaniu z eplerenonem, badaniu EPHESUS,w grupie pacjentów po zawale serca w pierwszych dniach, uzyskano zmniejszenia względnego ryzyka zgonu o 15%.

Obecnie w praktyce podkreśla się potencjalną przewagę eplerenonu nad spironolaktonem. Podstawowa cecha to wysoka selektywność eplerenonu w stosunku do receptorów dla mineralokortykoidów, co zmniejsza ryzyko wystąpienia ginekomastii. Brak selektywności spironolaktonu daje wysokie powinowactwo także w stosunku do receptorów glukosteroidowych dla progesteronu i androgenów. Przez to spironolakton może powodować powiększenie i dyskomfort gruczołów piersiowych u mężczyzn (10% vs 1% przyjmujących placebo w badaniu RALES), co w przypadku eplerenonu stwierdza się bardzo rzadko. Ponadto eplerenon nie ma istotnych klinicznie interakcji z innymi lekami sercowo-naczyniowymi, a spironolakton może zwiększać okres półtrwania digoksyny, pokarm zwiększa jego biodostępność, a statyny w połączeniu ze spironolaktonem mogą obniżać stężenia hormonów steroidowych.

W praktyce należy pamiętać, że leczenie antagonistami receptora mineralokortykoidowego, szczególnie w połączeniu z inhibitorem konwertazy angiotensyny, może powodować wzrost poziomu potasu (hiperkaliemię) i pogorszenie funkcji nerek (wzrost stężenia kreatyniny). Co prawda w badaniach klinicznych objawy te nie występowały często, jednak leczenie powinno się stosować u pacjentów z zachowaną funkcją nerek, prawidłowym stężeniem potasu, a włączenie terapii wymaga monitorowania powyższych parametrów, szczególnie u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem, np. u pacjentów starszych.

Piśmiennictwo:
1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.
2. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: Addenda. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs104.