autorka: dr n. med. Katarzyna Wrotek
specjalista chorób wewnętrznych, alergolog, członek Polskiego Towarzystwa Alergologicznego
W jaki sposób dochodzi do pojawienia się owego odruchu obronnego? Kaszel powstaje na skutek drażnienia receptorów czuciowych zlokalizowanych w błonie śluzowej krtani, tchawicy, oskrzeli i opłucnej. Receptory czuciowe występują również poza układem oddechowym (np. w żołądku, przeponie, otrzewnej i osierdziu). Na skutek działania różnych czynników (nadmiar wydzieliny, ciało obce, mediatory stanu zapalnego) dochodzi do pobudzenia receptorów i pojawienia się kaszlu. W mechanizmie biorą również udział mięśnie wydechowe (konieczny jest ich nasilony skurcz), dlatego uciążliwemu kaszlowi mogą towarzyszyć bóle ze strony klatki piersiowej mylnie interpretowane przez pacjentów jako bóle płuc (narządy nieunerwione nie bolą).
Ze względu na czas trwania wyróżniamy kaszel:
- ostry – utrzymuje się do 3 tygodni,
- podostry – od 3 do 8 tygodni,
- przewlekły – powyżej 8 tygodni.
Ze względu na przyczyny wyróżniamy kaszel:
- płucny – przyczyna zlokalizowana jest w obrębie układu oddechowego, np. astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica, choroby śródmiąższowe płuc, nowotwory, choroby opłucnej, przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa, zespół spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, zakażenia takie jak Mycoplasma, Chlamydia, krztusiec, wady wrodzone,
- pozapłucny – przyczyna zlokalizowana jest poza układem oddechowym, np. refluks żołądkowo przełykowy, niewydolność serca, inhibitory konwertazy angiotensyny, niedoczynność tarczycy, pasożyty,
- psychogenny (związany z emocjami, najczęściej negatywnymi) – zanika w czasie snu lub skupienia uwagi na jakimś działaniu, bardzo oporny na działanie leków.
Przewlekły kaszel zawsze wymaga diagnostyki i ustalenia przyczyny. Dużą rolę odgrywa wnikliwie przeprowadzony wywiad, ponieważ często współistnieją objawy i dolegliwości naprowadzające na kierunek poszukiwań. Wybór specjalisty (pneumonolog, alergolog, laryngolog, kardiolog, gastrolog), do którego warto udać się po pomoc, często zależy od dolegliwości towarzyszących oraz specyficznych cech kaszlu.
Ze względu na obecność wydzieliny kaszel możemy podzielić na:
- suchy, zwany inaczej nieproduktywnym. Pojawia się najczęściej napadowo. W drogach oddechowych nie ma wydzieliny, dlatego nie należy podawać mukolityków, aby nie prowokować częstszych napadów. Kaszel suchy jest bardzo uciążliwy w dzień, ale może również być przyczyną wybudzeń i zaburzać odpoczynek w czasie snu. Często charakterystyczną cechą tego rodzaju kaszlu jest nadwrażliwość na zapachy, zmiany temperatury otoczenia, wysiłek, emocje i pracę głosem. O jakich chorobach warto wówczas pomyśleć? Najczęściej o astmie, poinfekcyjnej nadreaktywności oskrzeli, zakażeniu Mycoplasma. Przewlekły suchy kaszel jest stosunkowo częstym działaniem niepożądanym inhibitorów konwertazy angiotensyny stosowanych w terapii nadciśnienia tętniczego. Bardzo niebezpieczny jest suchy kaszel, któremu towarzyszy duszność, bóle w klatce piersiowej nasilające się podczas oddychania i zasłabnięcia lub omdlenia. Należy natychmiast udać się na ostry dyżur, ponieważ taki układ dolegliwości nasuwa podejrzenie zatorowości płucnej.
- mokry, zwany inaczej produktywnym. Charakterystyczne jest odkrztuszanie wydzieliny o różnym zabarwieniu. Częściej pojawia się w ciągu dnia. Może towarzyszyć przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, rozstrzeniom oskrzeli, gruźlicy (często z osłabieniem i nocnymi potami), nowotworom płuc. Niepokojącym objawem jest obecność krwi w odkrztuszanej wydzielinie nakazująca zgłoszenie się na badania w trybie pilnym. Kaszel produktywny pojawiający się zarówno w nocy jak i w dzień z towarzyszącymi dusznościami, obrzękami kończyn dolnych i szybkim męczeniem pojawia się w niewydolności serca.
Ze względu na okoliczności i objawy towarzyszące kaszel możemy podzielić na:
- tzw. „szczekający” – jest najczęściej kaszlem suchym, ale bywa opisywany oddzielnie ze względu na swój charakterystyczny odgłos. Może współistnieć z dusznością wdechową i/lub świszczącym wdechem (częściej u małych dzieci). Pojawia się w chorobach krtani. U osób dorosłych współistnieje chrypa i/lub zmiana głosu.
- powysiłkowy – najczęściej suchy, świadczy o nadreaktywności oskrzeli. Może być pierwszym objawem astmy. Kaszel tego typu często pozostaje również po infekcjach (do 6 tygodni). Oprócz wysiłku czynnikami prowokującymi może być zimne powietrze, głębokie oddychanie, praca głosem, emocje. U osób zdrowych poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli ustępuje samoistnie. U osób (częściej kobiet) z chorobami autoimmunologicznymi (niedoczynność tarczycy w przebiegu zapalenia Hashimoto, choroby tkanki łącznej) tego typu kaszel jest zdecydowanie oporny na wszelkie leki objawowe. Częste są wówczas skargi na drapanie i łaskotanie w gardle.
- kaszel w pozycji leżącej często połączony jest z przewlekłym stanem zapalnym w obrębie nosogardła i zatok. Produkująca się w nadmiarze wydzielina spływa po tylnej ścianie gardła prowokując kaszel. Kolejną częstą przyczyną jest refluks żołądkowo-przełykowy, który nasila się w pozycji leżącej. Współistniejącymi dolegliwościami mogą być przewlekle nawracająca chrypa, zmiana głosu, zgaga.
- nocny – może być zarówno suchy, jak i mokry. Produktywny kaszel pojawiający się w nocy często wywołany jest przez refluks żołądkowo-przełykowy i spływanie wydzieliny z górnych dróg oddechowych. Kaszel suchy, często pojawiający się w nocy i nad ranem, nasuwa podejrzenie astmy. Rzadszymi przyczynami są choroby śródmiąższowe płuc.
- poranny – jest najczęściej kaszlem produktywnym związanym z nagromadzeniem się wydzieliny w czasie snu. Po odkrztuszeniu i oczyszczeniu drzewa oskrzelowego kaszel często ulega wyciszeniu. Towarzyszy przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, rozstrzeniom oskrzeli.