Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (Hp) jest bakterią Gram-ujemną, spiralnym drobnoustrojem zaopatrzonym w witki. Miejscem jej bytowania jest powierzchnia komórek nabłonkowych błony śluzowej żołądka (najczęściej w części odźwiernikowej). W kwaśnym środowisku soku żołądkowego bakterie Hp mogą przetrwać dzięki wytwarzanemu przez siebie enzymowi – ureazie, która dalej katalizuje rozkład mocznika z powstaniem jonów amonowych o charakterze zasadowym. Szacuje się, że zakażenie bakterią występuje u ponad 50% populacji światowej (w Polsce nawet u powyżej 80% dorosłych). Przenoszenie następuje poprzez drogi ustno-pokarmowe czy kałowo-pokarmowe i może nastąpić już w dzieciństwie od zakażonych rodziców.

U chorych, którzy nie podejmą w odpowiednim czasie właściwego leczenia, w przyszłości mogą rozwinąć się powikłania w postaci stanów zapalnych żołądka, wrzodów trawiennych, a nawet zmian nowotworowych, np. rak żołądka czy chłoniaki żołądka.*

Testy na Helicobacter pylori

Do rozpoznania zakażenia H. pylori wykorzystuje się dwa rodzaje testów – tzn. inwazyjne i nieinwazyjne. Przy wyborze metody diagnostycznej analizuje się aktualną sytuację kliniczną pacjenta, ponadto rozważa, czy istnieje wskazanie do badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego (inwazyjne), a w takim przypadku metodami z wyboru są test ureazowy i badanie histologiczne bioptatów błony śluzowej. Natomiast u chorego mającego przeciwwskazania do badania endoskopowego lub, gdy pacjent odmawia wykonania takiego badania, a sytuacja kliniczna chorego wymaga pilnego zdiagnozowania, najlepszą metodą jest test oddechowy lub badanie kału na obecność antygenu H. pylori.

Testy inwazyjne na Helicobacter pylori

Testy serologiczne, które znajdują się m.in. w asortymencie aptek, zaleca się jako tzw. testy przesiewowe, bądź u pacjentów leczonych przewlekle inhibitorami pompy protonowej (IPP), antagonistami receptora histaminowego H2, czy antybiotykami, a leczenie tymi preparatami nie może zostać przerwane, natomiast inne testy w takiej sytuacji mogą dać wyniki fałszywie ujemne. W przypadku pozostałych metod diagnostycznych u pacjenta należy przerwać ww. leczenie na co najmniej dwa tygodnie przed planowanym badaniem diagnostycznym. Testy nieinwazyjne (oddechowy lub oznaczanie antygenu Hp w kale) są zalecane u pacjentów z małym prawdopodobieństwem zakażenia – mają one większą wartość w zakresie predykacji wyniku dodatniego niż wcześniej wspomniany test serologiczny.

Wykonując testy inwazyjne u pacjenta pobiera się wycinki z błony śluzowej żołądka podczas gastroskopii. Wycinki bada się testem ureazowym, metodą histopatologiczną lub za pomocą hodowli bakteryjnej. Istotne jest zatem właściwe pobranie wycinków, gdyż bakterie nie są z reguły równomiernie rozmieszczone w błonie śluzowej żołądka, ale prawie zawsze występują w obrębie przedodźwiernikowej, zaś u chorych przyjmujących przewlekle IPP głównie w części podwpustowej, dnie lub trzonie żołądka. Ponadto liczba bakterii zmniejsza się np. wraz z wystąpieniem stanów przedrakowych żołądka.

* Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące diagnostyki i leczenia zakażenia Helicobacter pylori, 2014.

Rozpatrując poszczególne testy w celu wykrycia infekcji Helicobacter pylori należy zwrócić uwagę na poszczególne ich cechy, np. w zakresie stopnia inwazyjności, poziomu czułości czy swoistości, czasem wykonania czy oczekiwania na wynik. I tak wśród testów inwazyjnych szybkim jest test ureazowy opierający się na reakcji barwnej wywołanej powstaniem amoniaku z mocznika pod wpływem ureazy produkowanej przez bakterie H. pylori. Pobrany wycinek umieszcza się na płytce testu, a wynik odczytuje się średnio po 15 minutach (niektóre testy po 60 minutach). Metoda ta cechuje się dużą czułością i swoistością nawet na poziomie 95%. W przypadku pacjentów z czynnym lub niedawno przebytym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego czy u leczonych IPP, H2-blokerem, antybiotykami lub preparatami bizmutu może wystąpić wynik fałszywie ujemny. Z kolei wynik fałszywie dodatni może wystąpić bardzo rzadko, np. gdy u pacjenta zakażenie jest wywołane innymi bakteriami (np. Proteus lub Klebsiella). Kolejnym badaniem inwazyjnym jest dość często stosowane badanie histologiczne wycinka błony śluzowej żołądka, w wyniku którego wycinek jest barwiony hematoksyliną i eozyną bądź z użyciem dodatkowych metod (Giemsy lub Genta). Badanie to rozszerzone o barwienie immunohistochemiczne umożliwia ocenę nawet małej liczby bakterii także innych niż Hp, dodatkowo umożliwia ocenę wszelkich zmian w błonie śluzowej żołądka.

W przypadku hodowli H. pylori badanie wykonywane jest w odpowiednio przygotowanych pracowniach mikrobiologicznych dysponujących właściwymi warunkami hodowlanymi (badanie kosztowne i czasochłonne), a zaletą takiego badania jest oprócz potwierdzenia czy wykluczenia infekcji, także dokonanie oceny w zakresie wrażliwości szczepów Hp na konkretny antybiotyk. Stąd dzięki tej metodzie można podjąć w konsekwencji skuteczne leczenie eradykacyjne z użyciem odpowiednich antybiotyków. Czułość tej metody ocenia się na poziomie 50% (w pozostałych przypadkach brak wzrostu bakterii w pobranej próbce materiału), a swoistość wynosi 100%.

Testy nieinwazyjne na Helicobacter pylori

Wśród testów nieinwazyjnych wskazuje się, że najlepszym jest mocznikowy test oddechowy określany często jako „złoty standard” diagnostyczny potwierdzający czynne zakażenie H. pylori. Metoda polega na przyjęciu przez pacjenta odpowiedniej dawki mocznika znakowanego izotopem 13C lub rzadziej radioizotopem 14C, który zostaje rozłożony w żołądku przez ureazę bakteryjną do amoniaku i dwutlenku węgla, a ilość znakowanego dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu (badanie po upływie 15-30 minut) jest związana z obecnością Hp w żołądku. Zaletą tego testu jest duża czułość i swoistość ok. 90-98%. Jest on niezwykle przydatny podczas oceny skuteczności leczenia eradykacyjnego po upływie czterech tygodni od zakończonej farmakoterapii. Bardzo ważne jest, aby przygotowującemu się do tego badania pacjentowi zwrócić uwagę na konieczność wstrzymania przed planowaną diagnostyką stosowania leków: antybiotyki na 4 tygodnie, na 14 dni leki IPP, a na 2 doby H2-blokery.

Kolejnym testem nieinwazyjnym jest test wykrywający antygeny H. pylori w stolcu z użyciem przeciwciał monoklonalnych. Powinien być wykonywany u pacjentów z zachowaniem 14 dni od przyjęcia ostatniej dawki preparatów IPP w celu potwierdzenia aktywnej infekcji Hp bądź oceny skuteczności przebytego leczenia eradykacyjnego. Jego czułość i swoistość sięga maks. 90%, jednak jest słabo rozpowszechniony. Najbardziej dostępny dla pacjentów jest test serologiczny, który służy do wykrywania w surowicy przeciwciał klasy IgG przeciwko H. pylori, jednak badanie powinno być zweryfikowane oznaczeniem przeciwciał w klasie IgA, gdyż brak szczegółowego badania może wpływać na wyniki fałszywie ujemne. Dodatni wynik wskazuje zaś na istnienie przeciwciał przeciwko Hp w klasie IgG i IgA, które mogą utrzymywać się u pacjenta w surowicy przez 6-12 miesięcy po eradykacji, stąd testy te nie powinny być wykorzystywane w celu oceny skuteczności leczenia eradykacynego. Czułość i swoistość tego testu kształtuje się na poziomie 85 95%.

Inne testy oceniające, np. pepsynogeny w surowicy można stosować pomocniczo w ocenie stanów przednowotworowych u pacjentów. Znaną metodą o dużej swoistości w zakresie oceny H. pylori, choć z uwagi na koszty i dostępność nie jest często stosowana, stanowi badanie metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Badanie związane jest z namnażaniem swoistego dla bakterii fragmentu DNA, kodującego odpowiedni rodzaj toksyn, a materiałem do badań jest próbka kału bądź śliny, jednak czułość testu w kale kształtuje się na poziomie do 60%, a w ślinie jest niższa.