Opieka ma stać się świadczeniem zdrowotnym

Dnia 27 sierpnia 2015 r. Minister Zdrowia Marian Zembala powołał specjalny zespół roboczy, którego zadaniem jest wypracowanie projektu opieki farmaceutycznej podlegającego finansowaniu ze środków publicznych. Projekt niesie za sobą długo oczekiwane przez farmaceutów zmiany. Ile czasu potrwają prace zespołu?
Czasu jest bardzo niewiele. Od daty opublikowania zarządzenia ministra zdrowia zespół ma 3 miesiące na opracowanie założeń do projektu, który opisywałby możliwość wdrożenia opieki farmaceutycznej do polskiego systemu prawnego. Jeśli spojrzeć na skład zespołu i oczywiście moje podstawowe miejsce pracy, to widać wyraźnie, że jest to nie tylko wizja nowego miejsca farmaceuty w systemie opieki zdrowotnej, ale też w pewien sposób realizacja potrzeb płatnika.

Sądzi Pan, że uda się w tym czasie opracować model opieki farmaceutycznej odpowiadający zarówno potrzebom pacjentów, jak i środowiska farmaceutycznego? Jak widzi Pan kwestie związane z udostępnieniem danych pacjentów aptece?
Wierzę w to, że na tym opracowaniu się nie skończy i prace będą realizowane dalej. Mam nadzieję, że środowisko farmaceutów, a przede wszystkim reprezentanci Naczelnej Izby Aptekarskiej aktywnie włączą się w prace zespołu. Wszystkim bardzo zależy na tym, aby po raz pierwszy wspólnie wypracować coś sensownego i dobrego dla aptekarzy, którym należy się w końcu większy prestiż i większa rola w systemie opieki nad pacjentem. Jak zawsze wraz ze zmianami pojawiają się wątpliwości, strach, ale także nadzieja. Bardzo wiele elementów prawa trzeba będzie zmienić. Jeżeli pomysł zostanie zrealizowany, to apteka, która do tej pory nie miała dostępu do pełnej dokumentacji pacjenta, uzyska go na wzór przychodni i to z wszelkimi obostrzeniami wynikającymi z przechowywania tej dokumentacji. Prawdopodobnie zostanie nazwana „dokumentacją apteczną”, żeby w jakiś sposób móc ją odróżniać od tej lekarskiej. Takie zmiany w prawie są konieczne i nieodzowne.

Czy nie będzie to zbyt obciążające dla aptek, nie spowoduje wzrostu biurokracji?
To kwestia nowej organizacji miejsca pracy. Ale jeżeli mamy się rozwijać, nie możemy zamykać się w tym, co jest. Zamiast stać w miejscu, spróbujmy pójść do przodu. Czy to będzie aż tak obciążające? Coś za coś. Takie zmiany przypominają mi komputeryzację aptek, wszyscy sarkali, straszyli kolejkami, a czy dzisiaj ktoś wyobraża sobie pracę w aptece bez komputera?

Czy technik farmacji także mógłby świadczyć opiekę farmaceutyczną?
Techników mamy obecnie więcej niż farmaceutów, niektórzy sami prowadzą punkty apteczne. Możliwość udzielania porad przez technika wiązałaby się również z wprowadzeniem opieki farmaceutycznej w punkach aptecznych. I tutaj pojawia się poważny problem. Sprawowanie opieki farmaceutycznej wynika nawet dzisiaj wprost z ustawy i związane jest z posiadaniem prawa wykonywania zawodu aptekarza i oczywiście odpowiedzialnością zawodową. Technicy nie są taką odpowiedzialnością związani, w związku z tym realizacja tej funkcji przez tę grupę zawodową nie jest możliwa.

Czy powstały już pierwsze założenia do projektu programu refundowanej opieki farmaceutycznej? Jakie planujecie w nim Państwo zawrzeć rozwiązania?
Pierwszym elementem opieki farmaceutycznej, który wydaje się możliwy do wdrożenia, jest ocena polipragmazji. O ile nie mamy wątpliwości, że lekarze wiedzą, co przepisują, to niekoniecznie mamy pewność, że pacjent będzie się stosował do tego, co zostało mu zalecone. W naszym systemie opieki zdrowotnej pacjent może leczyć się u wielu lekarzy. Poza tym dość łatwo ulega reklamom, które po wprowadzeniu ustawy refundacyjnej stały się bardzo agresywne, szczególnie w części dotyczącej suplementów diety. W nadużywaniu leków nie jesteśmy pierwsi i pewnie nie ostatni, ale biorąc pod uwagę badania WHO to pacjent z grupy senioralnej 65+, czyli tej bardzo narażonej na polipragmazję, zażywa zwykle ok. 7 różnych leków na receptę. Do tego jeszcze ze 2 inne preparaty, które sam sobie ordynuje – suplementy, jakieś środki spożywcze, parafarmaceutyki. To tworzy już taki tygiel, gdzie wszystko może się zdarzyć. A działania jatrogenne takiej mieszanki są oczywiste i mogą doprowadzić nawet do zgonu. W związku z tym, jeśli dbamy, np. o zdrowie psychiczne obywateli, usiłując ich ustrzec czasami przed samym sobą, dobrze jest też zadbać o to, co pacjenci zażywają. Oczywiście nie jest to proste. Zdaję sobie sprawę, że łatwo się mówi o wyeliminowaniu polipragmazji, natomiast w tych warunkach ekonomicznych, które dotykają apteki może być to trudne. Suplementy diety stanowią dla aptek poważny element obrotu. Dlatego nie można traktować opieki farmaceutycznej jako wyizolowanego projektu, który nagle będzie stanowił panaceum na problemy ekonomiczne małych i dużych aptek bądź na strach przed sieciami. To nie jest tego typu projekt. Projekt opieki farmaceutycznej finansowanej ze środków publicznych należy rozumieć jako kompleksową zmianę w wielu obszarach, również w aspekcie dostępności leków bez recepty na całym rynku otwartym – w supermarketach, na stacjach benzynowych, a także w kontekście idei „apteki dla aptekarza”, czyli poważnych, systemowych zmian dotyczących aptekarstwa. Inaczej to po prostu się nie uda. Strona regulatora, czyli Ministerstwo Zdrowia, myśli o opiece farmaceutycznej w bardzo szerokim kontekście, oczywiście z udziałem Samorządu, jako głównego przedstawiciela środowiska.

Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia wielokrotnie podkreślały, że budżet przeznaczony zarówno na refundację leków, jak i inne działania związane z finansowaniem świadczeń, jest ograniczony, co odzwierciedla się m.in. poprzez ciągłe dążenie do obniżania cen leków refundowanych. Jak w takiej sytuacji będzie wyglądało finansowanie programu opieki farmaceutycznej? Czy nie będzie on zbyt dużym obciążeniem dla obecnego budżetu płatnika publicznego?
Budżet NFZ jest oczywiście ograniczony. Opieka farmaceutyczna nie może być wiązana z budżetem na leki, bo znajduje się on po stronie ustawy refundacyjnej i to ona reguluje jego wysokość. Opieka farmaceutyczna ma stać się świadczeniem zdrowotnym. Jest to zupełnie inna pula pieniędzy i inna pozycja w budżecie. Oczywiście NFZ nie dostanie na to dodatkowych funduszy, trzeba będzie te środki wygospodarować z dostępnej puli. Dlatego na początku byłbym zwolennikiem ograniczenia populacji, która miałaby zostać objęta opieką farmaceutyczną. Wycena tego nowego świadczenia musi zostać dokonana przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Moim zdaniem możemy mówić o dwóch rozwiązaniach – realizacji umowy adhezyjnej lub sprecyzowanie formy programu profilaktycznego realizowanego na zasadach powszechnej umowy albo poprzez opisanie zupełnie nowego świadczenia na wzór podstawowej opieki zdrowotnej. Ostateczne rozwiązanie nie zostało jeszcze przez zespół wypracowane. Obydwa sposoby maja drobne różnice, ale sięgają do jednej puli, którą NFZ przeznacza na profilaktykę i ta pula nie jest wcale mała. Dobrym przykładem są Norwegowie, którzy zajęli się polipragmazją u pacjentów w podeszłym wieku. Ich oszczędności w przeciągu roku tylko z tytułu objęcia opieką tych osób, sprawdzenia, ile leków zażywają oraz podjęcia próby skorygowania błędów we współpracy z lekarzem – wyniosły prawie 400 mln euro z uniknięcia potencjalnych hospitalizacji, które by z owych niedoszłych przypadków polipragmazji mogły wynikać. Oczywiście leczenie w Norwegii jest o wiele droższe niż u nas, więc nie da się tego ot tak wprost przeliczać. Można jednak zakładać, że i tak będzie to duża korzyść dla systemu.

Uczestnicy wrześniowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego wielokrotnie wskazywali na potrzebę zmian w obecnym systemie prowadzenia apteki. Podkreślano pozytywne  skutki wprowadzania programów opieki farmaceutycznej do aptek w innych krajach. Świadczenie tych usług wiąże się jednak z pewnymi kosztami, które będzie musiała ponieść apteka. W trudnej sytuacji mogą znaleźć się małe placówki z niewielką obsadą i bez odpowiedniego zaplecza lokalowego. Czy podczas tworzenia projektu takie apteki i ich problemy będą brane pod uwagę?
Aby realizować program opieki farmaceutycznej finansowanej przez NFZ, trzeba będzie zawrzeć z płatnikiem umowę. Będzie to oczywiście dobrowolne, ponieważ nie każda apteka ze względu na np. zbyt małą obsadę lub niewielki lokal będzie chciała w programie uczestniczyć. Poza tym umowa ta musi mieć charakter powszechny. Czyli nie na zasadzie konkursu ofert, ale na zasadzie umowy adhezyjnej, bardzo zbliżonej do umowy, którą NFZ zawiera z placówkami POZ. Każda apteka mogłaby się zgłosić i wtedy nie różnicuje się ich na lepsze i gorsze, jednoosobowe. Inaczej faktycznie mogłoby się zdarzyć tak, że w pewnym momencie w opisie tego świadczenia pojawiłaby się konieczność np. posiadania dwóch, trzech specjalistów i jakaś grupa aptek szybciej niż inne by się do tego dostosowała. W przypadku umowy adhezyjnej farmaceuta w małej aptece będzie mógł przyjąć tylu pacjentów pod swoje skrzydła, ile zdoła.

Czy zespół będzie dążył do tego, aby wprowadzenie programu opieki farmaceutycznej wiązało się także ze zmianami w programie edukacji – np. szkoleń podyplomowych dla farmaceutów, a także ze wzrostem liczby farmaceutów posiadających specjalizację?
Nie mamy obecnie specjalistów opieki farmaceutycznej, mamy specjalistów farmacji aptecznej. Byłbym więc raczej ostrożny z wiązaniem programu opieki farmaceutycznej z posiadaniem specjalizacji. Żeby opieka stała się powszechna, musimy ją zaszczepić najpierw na tym gruncie, który jest. Natomiast bez wątpienia dwie rzeczy możemy realizować równolegle w programie szkoleń ciągłych. Po pierwsze powinno pojawiać się coraz więcej tematów związanych z opieką farmaceutyczną. Jednak nie w formie wykładów teoretycznych. Powinniśmy zmienić nieco sposób szkolenia ustawicznego, wprowadzając zajęcia na zasadzie warsztatów. Należałoby też zacząć rozmowy z Ministerstwem Nauki o wprowadzeniu nowego przedmiotu na wydziałach farmaceutycznych.

W skład zespołu, któremu Pan przewodniczy, wchodzą zarówno przedstawiciele środowiska farmaceutów, jak i lekarzy. Czy w pracach nad projektem opieki farmaceutycznej zakładacie Państwo zwiększenie współpracy pomiędzy lekarzem a farmaceutą?
Kiedyś te dwa zawody – lekarza i farmaceuty, były ściśle połączone. Historycznie rozstały się i nie twierdzę, że trzeba by wrócić do pełnego połączenia. Czas już jednak, aby w imię obopólnej, a w zasadzie trójstronnej korzyści, powrócić do rozmów o współpracy pomiędzy lekarzem i farmaceutą. Myślę, że te założenia, które są opracowywane przez nasz zespół, właśnie do tego zmierzają. Podstawą opieki farmaceutycznej jest współpraca farmaceuty z lekarzem jednak nie na zasadzie korygowania jego zaleceń, ordynacji czy prowadzenia sporów. Chodzi o to, by współpracować merytorycznie, obserwując pacjenta. Pacjent, wychodząc od lekarza, rozstaje się z nim na jakiś czas i zaczyna proces terapeutyczny, który w pewien sposób jest obserwowany przez farmaceutę. Farmaceuci powinni pozostawać w kontakcie z lekarzem prowadzącym, gdyby zauważyli jakieś niepokojące sygnały ze strony pacjenta. Jest to nowatorskie, choć przecież takie proste, bo tej współpracy do tej pory nie było. Pora jednak zmienić mentalność. Rzecz jasna sytuacja nie zmieni się w ciągu miesiąca. Nie zmienią tego jedno czy dwa rozporządzenia Ministra Zdrowia i ze trzy zmiany w ustawach. Z czasem jednak, powoli – owszem, ta zmiana nastąpi. Jestem o tym głęboko przekonany. Biorąc pod uwagę przykłady europejskie, nie mamy innej drogi.

W przeszłości miały już miejsce sytuacje, w których sieci aptek były posądzane o wykorzystywanie opieki farmaceutycznej do celów reklamowych. Czy nie obawia się Pan, że temat ten może powrócić po wprowadzeniu projektowanego obecnie programu opieki farmaceutycznej?
Opieka farmaceutyczna w wydaniu, które znamy sprzed paru lat, była działaniem absolutnie marketingowym. Te elementy współpracy z pacjentem były wyłącznie nakierowane na reklamę i to tę bardzo szkodliwą, bo różnicującą apteki w zależności, z jaką hurtownią współpracowały. Tutaj zdecydowanie i ostro muszę odciąć ten projekt, opiekę farmaceutyczną od możliwości reklamy. Zapisy ustawy refundacyjnej traktujące o reklamie nie mogą zostać w żaden sposób zmieniane i absolutnie nikt tego nie chce. Uważam wręcz przeciwnie – trzeba je umacniać. Sama opieka farmaceutyczna natomiast nie powinna i nie będzie mogła stanowić reklamy, ponieważ będzie powszechna. Oczywiście jeżeli dana apteka będzie świadczyła opiekę lepiej od innej placówki, to zapewne będzie miała więcej pacjentów.

ŚP Mgr farm. Grzegorz Zagórny
członek Prezydium Rady Aptekarskiej
w Śląskiej Izbie Aptekarskiej.

***

Napisz do nas!
Chciałbyś dowiedzieć się więcej na temat projektu
opieki farmaceutycznej finansowanej ze środków publicznych?
Wyślij pytanie na adres:
redakcja@farmacjapraktyczna.pl
Najciekawsze maile przekażemy naszemu rozmówcy.
Odpowiedzi opublikujemy na łamach kolejnej „Farmacji Praktycznej”.