SOR: Zmiany w przepisach dot. dokumentacji medycznej

Do konsultacji przekazano projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniający rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania – poinformował serwis Medexpress.pl.

Cel rozporządzenia

Projekt rozporządzenia ma na celu dostosowanie dokumentacji medycznej do sytuacji związanych z możliwością skierowania pacjenta niebędącego w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego ze szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) do miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), bez konieczności oczekiwania do lekarza dyżurnego SOR.

Zmiany w przepisach

• Obecnie dyspozytornie medyczne prowadzą dokumentację zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2022 r. poz. 1304 i 1990 oraz z 2023 r. poz. 1486), w którym ujęta została karta zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. Ze względu na przejście dyspozytorni medycznych dysponujących zespoły naziemne, w struktury urzędów wojewódzkich, co nastąpiło z dniem 1 stycznia 2022 r., karta zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego nie powinna podlegać regulacjom rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej. Natomiast karta zlecenia wylotu zespołu ratownictwa medycznego wystawiana przez dyspozytornię medyczną znajdującą się w strukturach podmiotu leczniczego, jakim jest Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, pozostaje dokumentacją medyczną. W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta przetransportowanego przez zespół ratownictwa medycznego, w tym przez zespół lotniczy do szpitala, istotnym jest odnotowanie tej decyzji w dokumentacji medycznej, co ma miejsce już obecnie, jednak nie jest wprost ujęte w przepisach prawa.
• Dodatkowo uregulowania wymaga kwestia prowadzenia dokumentacji medycznej przez dysponentów zespołów ratownictwa medycznego, w przypadku awarii systemu, o którym mowa w art. 24e ust. 1 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2023 r. poz. 1541 i 1560).
• W odniesieniu do kwestii związanej ze skierowaniem pacjentów z SOR do miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach POZ, bez konieczności oczekiwania do lekarza SOR, nadaje się karcie segregacji medycznej status indywidualnej dokumentacji medycznej zarówno wewnętrznej, jak i zewnętrznej. W sytuacji skierowania przez triażystę osoby niebędącej w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do miejsc udzielania świadczeń w ramach POZ, dokumentem kończącym pobyt pacjenta w oddziale i wystawianym pacjentowi będzie karta segregacji medycznej podpisana przez triażystę. Natomiast w sytuacji, w której pacjent po przeprowadzonej segregacji medycznej pozostaje w oddziale oczekując na kontakt z lekarzem SOR i dalsze udzielanie świadczeń zdrowotnych w tym oddziale, karta segregacji medycznej będzie stanowiła załącznik do historii choroby tego pacjenta.
• Jednocześnie w odniesieniu do pacjenta, który w wyniku przeprowadzonej segregacji medycznej w SOR został przekierowany przez triażystę do miejsc udzielania świadczeń w ramach POZ, wykaz chorych oddziału będzie miał ograniczony zakres. Konieczne jest natomiast odnotowanie w nim informacji o przekierowaniu i wskazanie osoby kierującej do podstawowej opieki zdrowotnej.
• Ponadto do karty medycznych czynności ratunkowych i karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego – jako dokumentacji indywidualnej pacjenta – dodano adnotację związaną z odmową przyjęcia pacjenta przetransportowanego przez zespół ratownictwa medycznego do szpitala, wraz ze wskazaniem i podpisem osoby upoważnionej przez podmiot leczniczy do wydania takiej decyzji. Informacja w tym zakresie będzie odnotowywana w karcie zlecenia wyjazdu i karcie zlecenia wylotu zespołu ratownictwa medycznego.
• Usunięto z rozporządzenia regulacje odnoszące się do karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego, zaś w zakresie zawartości karty zlecenia wylotu zespołu ratownictwa medycznego odwołano się do zmienianego rozporządzenia.
• W projektowanym rozporządzeniu uregulowano sposób prowadzenia dokumentacji medycznej, zwalniając osoby wydające wydruk dokumentacji medycznej powstałej w systemie, o którym mowa w art. 24e ust. 2 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, pacjentowi lub podmiotom do niej uprawnionym z dodatkowych czynności związanych z podpisywaniem każdej z jej stron z uwagi na wcześniejsze uwierzytelnienie w systemie wszelkich danych osoby do tego uprawnionej. Dodatkowo uregulowano postępowanie w sytuacji awarii systemu teleinformatycznego, w którym dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza dokumentację medyczną. W takim przypadku dokumentacja jest sporządzana w postaci papierowej, a po ustąpieniu awarii dokumentację odtwarza się niezwłocznie w tym systemie. Rozwiązanie takie jest niezbędne do wprowadzenia z uwagi na konieczność zachowania spójności danych przetwarzanych w systemie teleinformatycznym, o którym mowa w art. 3 pkt 15 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.