Terapia bólu – rzadziej, wygodniej i o wiele bezpieczniej

Regularne stosowanie leków przeciwbólowych ewidentnie zwiększa komfort życia pacjentów. Adekwatna farmakoterapia jest istotna u chorych z przewlekłym bólem niezależnie od jego etiologii. Podczas skutecznej terapii obserwujemy większą aktywność chorych, poprawę funkcjonowania w rodzinie i społeczeństwie. Skuteczna terapia bólu sprzyja prawidłowemu stosowaniu leczenia zasadniczego, zmniejsza ilość powikłań towarzyszących bólowi, takich jak powikłania spowodowane spłyconym oddechem i oszczędnym, nieefektywnym kaszlem. Skuteczna terapia bólu zmniejsza również powikłania zakrzepowo-zatorowe, spowodowane unieruchomieniem, co jest istotne u chorych przebywających w domu, pozbawionych kontroli i profilaktyki przeciwzakrzepowej. Jednakże prawidłowe leczenie bólu nie zawsze jest proste. Od pacjentów wymaga się ściśle określonego sposobu zażywania leków. W leczeniu zaleca się odpowiednie kojarzenie preparatów, nadzorowanie terapii przez specjalistę przeszkolonego w leczeniu bólu, a czasami stosowanie leków osłaniających i neutralizujących działania niepożądane. W przypadku wszelkich wątpliwości, dobrą praktyką jest zalecanie pacjentowi wizyty w poradni leczenia bólu przewlekłego.

Kłopotliwe, choć uzasadnione

Powszechnie znanym przykładem działań neutralizujących efekty niepożądane jest stosowanie inhibitorów pompy protonowej podczas terapii dużymi dawkami leków drażniących śluzówkę żołądka, leków hepatotropowych podczas leczenia hapatotoksycznymi NLPZ lub stosowanie leków agonistycznych i równocześnie antagonistycznych wobec receptora mi-1 podczas zażywania opioidów, w celu poprawy świadomości, zmniejszenia zaparć lub zabezpieczenia przed hipowentylacją. Prowadzenie tak złożonej farmakoterapii bólu, pomimo że ma racjonalne, terapeutyczne uzasadnienie, jest niejednokrotnie kłopotliwe i przyczynia się do błędów, również ze strony terapeuty. Jest ono również trudne do monitorowania, ze względu na częste występowanie zbyt wielu dawek. Wszystko to przyczynia się do błędów podczas zażywania preparatów, spowodowanych nieświadomą pomyłką lub umyślną chęcią zmniejszenia dawki leku.

Compliance w praktyce

Wśród lekarzy zajmujących się leczeniem bólu powszechnie znane jest zjawisko niechęci zażycia leku przez pacjenta po uzyskaniu chwilowej poprawy (z ang. „compliance”). Spowodowana jest ona obawą przed ewentualnymi działaniami ubocznymi, ryzykiem uzależnienia lub wystąpieniem tolerancji na działanie leku. Niestety powrót bólu wiąże się z koniecznością zwiększania dawki lub zmianą rodzaju leku na silniejszy. Ciekawą obserwację zauważono wśród pacjentów poddanych samokontroli bólu przy pomocy pompy infuzyjnej PCA (z ang. patient controled analgesia). Pompy PCA są stosowane jako standard leczenia bólu pooperacyjnego na dobrze zorganizowanych oddziałach chirurgicznych. Pompa charakteryzuje się ciągłym, zaprogramowanym wlewem leku przeciwbólowego, w chwili nasilenia dolegliwości pacjent ma możliwość po naciśnięciu guzika podania dodatkowej dawki leku jako bolus, którego dawka maksymalna jest ustalona wcześniej przez lekarza. Pacjent czuję się zabezpieczony przed kłopotliwym, silnym bólem. Obserwuje się wówczas chęć unikania zbyt częstych naciśnięć dodatkowej dawki leku przez pacjenta, podczas gdy zaprogramowany lek jest podawany cały czas i w efekcie obserwowana jest skuteczniejsza analgezja, przy mniejszych dawkach leku.

Minimalizowanie błędów w dawkowaniu

Ogólnoświatową tendencją w nowoczesnej farmakoterapii jest stosowanie leków o długim okresie działania. Taki sposób prowadzenia terapii jest wygodny i minimalizuje prawdopodobieństwo popełnienia błędu w dawkowaniu, ponieważ chory zażywa mniej tabletek i stosowane są mniejsze dawki preparatu. Zmniejsza się również możliwość przedawkowania leku, co zdarza się przy częstym stosowaniu leków krótkodziałających.
Podczas stosowania leków o długim okresie działania obserwuje się wyższą skuteczność zaleconej terapii. Niezwykle istotną kwestią jest jednakże poinformowanie pacjenta o rodzaju i sposobie działania leku. Szczególnie ważne jest uwrażliwienie osób starszych, u których terapia lekami długodziałającymi jest bezpieczniejsza i bardziej efektywna, o innej sile i wartości działania leku niż w przypadku dotychczas stosowanych preparatów.
Osoby starsze są szczególnie narażone na wystąpienie działań ubocznych i nasilenie powikłań, pomimo stosowania standardowych dawek leków. Przyczynia się do tego fizjologia organizmu, jak i zachowania behawioralne typowe dla wieku. Ze względu na osłabienie mechanizmów detoksykacji, zmniejszony przepływ wątrobowy, potencjalnie upośledzoną funkcje hepatocytów, zmniejszony przepływ nerkowy i opóźnioną filtrację w kłębuszkach, organizm nie nadąża eliminować leków, które dotychczas były nieszkodliwe. U osób w podeszłym wieku zaleca się redukowanie dawek leków p/bólowych, jak również możliwie największe redukowanie ilości przyjmowanych tabletek.

Ułatwić zalecaną farmakoterapię

Osoby starsze są często narażone na błąd powtórzenia lub opuszczenia dawki leku. Stres i niedogodność związana z bólem, upośledzenie funkcji poznawczych, jak i nasilenie zmian depresyjnych, potęgują ryzyko nieadekwatnego i często niebezpiecznego leczenia. Pacjenci w podeszłym wieku niestety dość często zdani są na własną samowystarczalność, która w ich wieku jest nieskuteczna. Dlatego należy ułatwić im zalecaną farmakoterapię. Ograniczyć liczbę i dawki przyjmowanych leków, stosować leki o długim okresie działania, potencjalnie bezpieczne, o szerokich możliwościach terapeutycznych oraz jasno i prosto tłumaczyć im zasady dawkowania i zażywania leku. Pacjent, który nie zrozumie dawkowania podczas rozmowy z lekarzem w poradni, a także nie powtórzy zaleceń przy spotkaniu z farmaceutą w aptece, będzie zażywać leki niewłaściwie lub nie będzie brał ich w ogóle. Przysłowiowe są foliowe torebki przeterminowanych preparatów u naszych pacjentów i podopiecznych. Umiejętne zastosowanie nowych leków zwiększa racjonalność leczenia jak i jego bezpieczeństwo. Chciałbym uwrażliwić na stosowanie niesterydowych leków p/zapalnych, które zwiększając ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, zwiększają ryzyko przedwczesnego zgonu u osób w podeszłym wieku. To kolejny argument przemawiający na korzyść leków o długim okresie działania, bowiem stosowanie leków dawkowanych raz dziennie zmniejsza ryzyko działań niepożądanych czy przekroczenia zalecanej dawki preparatu. Krwawienie z przewodu pokarmowego w krajach Europy Zachodniej jest jedną z najczęstszych przyczyn śmierci w chirurgicznym oddziale ratunkowym u osób po 75. roku życia. Taką tendencję obserwuje się niestety również u nas.