Jaskra – przyczyny, objawy, możliwości terapeutyczne

lek. med. Anna Markuszewska
Wrocławskie Centrum Okulistyczne

Jaskra to grupa chorób narządu wzroku prowadząca do postępującego i trwałego uszkodzenia ner- wu wzrokowego, tak zwanej neuropatii jaskrowej. W dużym uproszczeniu neuropatia jaskrowa to uszkodzenie funkcji przewodnictwa nerwowego. W efekcie dochodzi do zawężania się pola widzenia z towarzyszącym pogorszeniem wzroku, a w końcowym etapie prowadzi do całkowitej ślepoty. W neuropatii jaskrowej komórki nerwowe, z których składa się nerw, przestają funkcjonować. Prowadzi to do powstania ubytków w polu widzenia, tzw. mroczków jaskrowych. W późniejszych etapach, gdy dochodzi do zaawansowanego zaniku nerwu wzrokowego, chory ma zawężone pole widzenia w takim stopniu, że podaje widzenie obrazu „jak przez lunetę” tak zwane widzenie lunetowe. Gdy zanika widzenie centralne dochodzi do całkowitej ślepoty.

Przyczyny jaskry nie są do końca poznane. Do niedawna uważano, że czynnikiem powodującym uszkodzenie nerwu wzrokowego jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, czyli zaburzenie równowagi pomiędzy ciągłą produkcją cieczy wodnistej przez strukturę wewnątrzgałkową a odpływem tej cieczy z oka poprzez beleczkowanie znajdujące się w kącie przesączania oka. Jednak przyczyny są bardziej złożone. Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe jest ważnym czynnikiem, ale nie jedynym, o czym może świadczyć jaskra przebiegająca z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Obserwuje się także przypadki, w których ciśnienie wewnątrzgałkowe przekracza normę, a jednocześnie nerw wzrokowy nie ulega uszkodzeniu. Stan taki określa się mianem nadciśnienia ocznego. Za wartości prawidłowe ciśnienia przyjmuje się zakres od 10-21 mm Hg. Jednym z istotnych czynników etiologicznych w tej chorobie jest przewlekłe niedokrwienie nerwu wzrokowego.

Głównymi czynnikami ryzyka są: wiek powyżej 60. r.ż., jaskra występująca w rodzinie, zaburzenia krążenia krwi. Na jaskrę narażone są także osoby chorujące na miażdżycę, cukrzycę, mające wysokie wartości wady wzroku, stosujące kortykosteroidy, osoby z nadciśnieniem tętniczym, jak również z niedociśnieniem, a także palący papierosy. Takie osoby powinny szczególnie dbać o regularne wizyty u okulisty, właściwe leczenie wszystkich schorzeń, na które cierpią oraz o zdrowy tryb życia.

Według Polskiego Towarzystwa Okulistycznego wprowadzono następującą klasyfikację jaskry: jaskrę pierwotną oraz wtórną otwartego kąta przesączania oraz jaskrę pierwotną i wtórną zamykającego się kąta przesączania, jaskrę ostrą i podostrą.

Neuropatia jaskrowa postępuje bardzo powoli, najczęściej na przestrzeni kilkudziesięciu lat. Uszkodzenie pola widzenia zaczyna się od obwodowej części, stąd początkowe subiektywne objawy są trudno zauważalne przez pacjentów.

Szczególnym stanem jest ostry atak jaskry, czyli jaskra zamkniętego kąta. Jest to stan nagłego zagrożenia dla widzenia. Charakterystyczne objawy to: silny ból oka, nudności, wymioty, bóle głowy zlokalizowane w okolicy czołowej, zaburzenia widzenia. Oko staje się twarde jak kamień, czerwone i bolesne z poszerzoną i niereagującą na światło źrenicą. Ostry atak jaskry pojawia się w wyniku gwałtownego zamknięcia kąta przesączania. Zahamowanie odpływu cieczy wodnistej prowadzi do nagłego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, które znacznie przekracza wartości prawidłowe, osiągając często 50-60 mm Hg i więcej. W takim przypadku potrzebna jest natychmiastowa pomoc okulisty, która może uchronić chorego przed trwałą utratą wzroku.

Neuropatia jaskrowa jest nieodwracalna, jednak przy odpowiednio wczesnym wykryciu i prawidłowym leczeniu jej postęp można zatrzymać lub spowolnić tak, aby zachować funkcjonalne widzenie. Rozpoznanie choroby nie jest łatwe. W celu postawienia rozpoznania należy wykonać badania diagnostyczne, takie jak pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego metodą aplanacyjną, ocenę tarczy nerwu wzrokowego podczas badania dna oka, badanie pola widzenia, czyli perymetrię, gonioskopię, tj. badanie kąta przesączania, a także ocenę grubości włókien nerwowych tworzących nerw wzrokowy za pomocą spektralnej optycznej koherentnej tomografii (OCT) oraz badanie skaningowej laserowej oftalmoskopii (HRT). Badania te należy powtarzać podczas okresowych wizyt kontrolnych w celu wykazania potencjalnej progresji neuropatii jaskrowej. Zgodnie z zaleceniami Towarzystw Okulistycznych kontrolne badania okulistyczne pacjenci z grup ryzyka powinni przeprowadzać raz do roku.

Skuteczne leczenie może zapobiec nieodwracalnemu uszkodzeniu wzroku. Standardowym postępowaniem leczniczym w przypadku jaskry jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego: farmakologicznie, poprzez zastosowanie zabiegów laserowych lub leczenie chirurgicznie.

Wybór metody leczniczej dostosowuje się indywidualnie do sytuacji każdego chorego. Zależy on miedzy innymi od stopnia zaawansowania choroby w chwili rozpoznania, od szybkości postępowania uszkodzenia wzroku oraz od wieku, a także od przewidywanej współpracy pacjenta, czyli tak zwanej „patient compliance”. Zasadą leczenia jest jak najmniejsza inwazyjność, czyli w początkowych etapach stosujemy farmakologię w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W razie braku zadowalającego efektu leczenia farmakologicznego stosuje się leczenie zabiegowe. Dla przykładu u pacjenta ze zmianami o charakterze początkowym, gdzie choroba postępuje powoli, a chory będzie stosował się do zaleceń lekarskich i będzie stosował regularnie leki oraz zgłaszał się na wizyty kontrolne, wówczas leczenie rozpoczyna się od kropli ocznych. Jeśli jednak uszkodzenia są bardzo zaawansowane, choroba szybko postępuje, a chory prawdopodobnie nie będzie stosował się do zaleceń lub też leczenie farmakologiczne nie przynosi spodziewanych efektów, wybiera się leczenie laserowe, a w następnej kolejności chirurgiczne.

Każda metoda leczenia jest dobra jeśli jest osiągnięty cel, a skutki uboczne wdrożonego leczenia są minimalne. W wyborze leczenia należy pamiętać o tym, że nawet przewlekłe przyjmowanie jednego typu kropli przez kilkanaście do kilkudziesięciu lat ma negatywny wpływ na jakość filmu łzowego i zaburzenia powierzchni oka.