Raport ze świata pacjenta z AZS

Blisko 800 tysięcy pacjentów zmagających się z atopowym zapaleniem skóry (AZS), 70% rodziców dzieci i młodzieży chorujących na AZS, którzy nie są usatysfakcjonowani efektami leczenia, 60% rodziców podających tę chorobę jako przyczynę konfliktów w rodzinie, wynikających z bezsilności i niejednokrotnie frustracji z powodu znacznego pogorszenia jakości życia…^[1] Te przykre statystyki obrazują, jak dużym problemem, a jednocześnie wyzwaniem dla współczesnej medycyny, jest często nierówna walka z AZS. Na czym polegają zmagania z tą chorobą, jakie czynniki ją wywołują i dlaczego w świecie, w którym przecież nie brakuje innowacyjnych rozwiązań na leczenie wielu jednostek chorobowych, wciąż wielu pacjentów ma trudności, żeby sobie z nią poradzić?

Czym właściwie jest AZS?

U podłoża patofizjologicznego AZS leży atopia, a więc nadmierna odpowiedź immunologiczna, zależna od produkcji przeciwciał IgE. Należy ona do reakcji nadwrażliwości I typu, co w praktyce oznacza, że po połączeniu antygenu z IgE – związanym wcześniej z komórkami tucznymi i bazofilami, dochodzi do uwolnienia zgromadzonych w nich mediatorów stanów zapalnego, takich jak histamina czy czynniki chemotaktyczne, ale również prostaglandyny, leukotrieny, cytokiny. Mediatory te odpowiadają, m.in. za rozszerzenie naczyń, zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych, nadmierne wydzielanie śluzu i skurcz mięśni gładkich, a więc to ich działanie przyczynia się powstania konkretnego obrazu klinicznego pacjenta zmagającego się z chorobą atopową^[2]. Niemniej, w przypadku wszystkich chorób atopowych, w tym również atopowego zapalenia skóry, można wyróżnić gros czynników zaangażowanych w proces rozwoju schorzenia. Istotnie, wpływ na większe ryzyko wystąpienia AZS mają czynniki genetyczne, a więc dzieci rodziców obciążonych atopią mają wyższe prawdopodobieństwo zachorowania. Defekt genetyczny obejmuje w tym przypadku przede wszystkim geny kodujące białka budujące naskórek oraz te, które kodują białka biorące udział w reakcjach immunologicznych/ odpornościowych/ zapalnych. Nieprawidłowości obejmują również niektóre składowe układu odpornościowego/immunologicznego, takie jak limfocyty, mastocyty, komórki Langerhansa. Wiadomym jest, iż dochodzi, np. do nadmiernej produkcji przez limfocyty Th2 cytokin odpowiedzialnych za inicjowanie stanu zapalnego. W związku z tym przyczyny immunologiczne są uważane za równie ważne w patogenezie AZS. Wśród innych czynników wartych wyróżnienia, należy wymienić zaburzenia funkcji obrony mechanicznej/fizycznej, mikrobiologicznej oraz immunologicznej skóry, spowodowane, m.in. niedoborem lipidów uszczelniających przestrzenie międzykomórkowe warstwy rogowej czy peptydów przeciwdrobnoustrojowych skóry, co prowadzi do łatwiejszej penetracji przez mikroorganizmy^[3]. Zdrową skórę cechuje obecność zróżnicowanego składu mikrobiomu skóry – bakterie, będące komensalami, hamują wzrost patogenów. Natomiast, w skórze chorych na AZS różnorodność bakterii jest niewielka, a dominującym mikroorganizmem jest Staphyloccous aureus (gronkowiec złocisty), którego obecność nasila objawy choroby^[4].

Duże znaczenie dla rozwoju AZS mają także czynniki środowiskowe. I tak zanieczyszczenie środowiska (głównie powietrza), alergeny pokarmowe oraz wziewne, temperatura i wilgotność powietrza, nadmierny stres, palenie papierosów czy rezygnacja z karmienia noworodków piersią wpływają zarówno na wystąpienie, jak i zaostrzenie objawów schorzenia[3]. Pełna definicja AZS mówi, że jest to „bardzo częsta, przewlekła, nawrotowa, niezakaźna choroba zapalna, która zwykle pojawia się we wczesnym dzieciństwie i może utrzymywać się przez całe życie”^[5]. Należy pamiętać, że jej przebieg charakteryzują okresy zaostrzeń i remisji. Niestety, istnieje duże ryzyko, że u pacjentów zmagających się z AZS rozwinie się inna, zależna od IgE choroba atopowa, np. astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt górnych dróg oddechowych i spojówek, a czasami alergia pokarmowa. Udowodniły to badania epidemiologiczne oraz obserwacje kliniczne, a zjawisko to zostało nazwane „marszem alergicznym”^[5]. Zgłębiając etiopatogenezę atopowego zapalenia skóry, należy jednak pamiętać, iż nie zawsze jest to choroba determinowana nadwrażliwością IgE. Nierzadko bowiem zdarza się, że poziom IgE u pacjenta z AZS mieści się w granicach normy, a alergen może, np. wywołać odpowiedź opóźnioną, w której pośredniczą limfocyty T. W związku z tym pojęcie „atopia” i jednostka chorobowa, jaką jest AZS, nie powinny być stosowane synonimicznie^[4].

Obraz kliniczny AZS

Główne objawy, które są charakterystyczne dla pacjentów cierpiących na AZS, to:

• silny świąd i suchość skory,
• rumieniowe, zapalne zmiany skórne o morfologii wyprysku,
• pogrubienie (zliszajowacenie lub lichenifikacja) i złuszczanie naskórka w przewlekłej fazie choroby^[5].

Nieszczelność bariery naskórkowej powoduje również skłonność do nawrotowych zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych skóry^[5].

Charakterystyczna suchość i szorstkość skóry, występujące w tej grupie pacjentów, są efektem zaburzeń przepuszczalności jej warstwy rogowej i zjawiska zwiększonej przeznaskórkowej utraty wody (ang. transepidermal water loss – TEWL). Zmiany obejmują również skład lipidowy warstwy rogowej – występuje zmniejszona ilość ceramidów, lipidy cechuje odmienne ułożenie w porównaniu do osób, które nie chorują na AZS^[4].

Lokalizacja i charakter zmian skórnych w dużej mierze uwarunkowane są wiekiem pacjenta. Najmłodsi, a więc dzieci, które nie ukończyły 2. r.ż., prezentują wykwity przede wszystkim w okolicy twarzy, głównie na policzkach oraz na wyprostnych powierzchniach kończyn, w postaci rumieniowo wysiękowych ognisk. W starszej grupie wiekowej, tj. u dzieci między 2. a 12. r.ż., dominują najczęściej grudki, nadżerki, strupy, przeczosy, widoczne przede wszystkim w zgięciach łokciowych i podkolanowych oraz na szyi i karku. Natomiast, wśród nastolatków i osób dorosłych zmiany mogą dodatkowo objąć grzbiety rąk, przedramiona, a w obrębie twarzy: czoło, okolicę ust oraz oczodołów. Ich skóra jest przede wszystkim szorstka, występują pogrubienia oraz grudki, nadżerki i przeczosy^[3]. Jednym z najwiarygodniejszych narzędzi, pozwalających obiektywnie ocenić stopień nasilenia zmian skórnych, jest skala SCORAD. Dzięki niej opinię na temat intensyfikacji poszczególnych objawów może wyrazić lekarz i pacjent, a jej wynik umożliwia zarówno wybór właściwego leczenia (w zależności od stopnia zaawansowania choroby), jak i monitorowanie jego efektywności^[5].

Jak leczyć AZS?

Podstawowa terapia AZS, która stanowi filar leczenia niezależnie od ciężkości przebiegu choroby, obejmuje stosowanie terapii emolientowej i unikanie klinicznie istotnych alergenów przez pacjenta. Emolienty, czyli preparaty zawierające substancje okluzyjne, nawilżające i lipidy, uszczelniają barierę naskórkową i zmniejszają przeznaskórkową utratę wody. Dzięki swoim właściwościom umożliwiają zarówno zredukowanie uciążliwych objawów AZS u dzieci i dorosłych, jak i utrzymanie stanu remisji po jego zainicjowaniu środkami farmakologicznymi.

Aktualnie najbardziej polecane są emolienty plus, których skład został wzbogacony o flawonoidy, saponiny czy lizaty bakteryjne, co umożliwia im wielokierunkowe, m.in. przeciwzapalne i przeciwświądowe, działanie[5].

Natomiast poprzez unikanie alergenów przez pacjenta rozumie się minimalizowanie ryzyka kontaktu z takimi czynnikami drażniącymi, jak substancje drażniące (np. środki do pielęgnacji skóry o nieprawidłowym pH), alergeny powietrznopochodne (np. pyłki roślin, roztocza kurzu domowego), alergeny pokarmowe, ale również palenie papierosów czy stres^[3]. Z kolei, wybór odpowiedniego leczenia farmakologicznego determinowany jest postacią AZS, która może być łagodna, umiarkowana lub ciężka. Podstawę leczenia AZS, a więc leki stosowane w pierwszych stadiach choroby, stanowią miejscowe leki przeciwzapalne: miejscowe glikokortykosteroidy i miejscowe inhibitory kalcyneuryny. W umiarkowanej postaci (gdy wynik skali SKORAD wynosi 25-50), można rozważyć zastosowanie fototerapii – w monoterapii bądź jako terapia skojarzona z miejscowymi glikokortykosteroidami. Badania udowadniają, że warto również wypróbować terapię proaktywną, która polega na stosowaniu w sposób przerywany, np. 2 razy w tygodniu, przez dłuższy czas, np. 12 miesięcy, miejscowych preparatów przeciwzapalnych w miejscach, gdzie pojawiał się zwykle atopowy wyprysk. Pozwala to na zmniejszenie częstości zaostrzeń choroby, a co się z tym wiąże – poprawę jakości życia pacjenta. Najcięższe postacie AZS wymagają zastosowania takich leków, jak cyklosporyna A, metotreksat, mykofenolan mofetylu, azatioprynę i niejednokrotnie wiążą się z koniecznością hospitalizacji^[5]. Pierwszym na świecie lekiem biologicznym zarejestrowanym do leczenia umiarkowanego oraz ciężkiego AZS jest przeciwciało monoklonalne – dupilumab. Wyniki badań klinicznych udowodniły zarówno jego skuteczność, jak i dobrą tolerancję oraz wysoki profil bezpieczeństwa^[6].

Obowiązkowym elementem leczenia pacjenta z AZS jest także leczenie przeciwdrobnoustrojowe, ponieważ infekcje, do których dochodzi niezwykle często u chorych, korelują z zaostrzeniem objawów. W tym celu należy włączyć do terapii antyseptyki, np. oktenidynę, chlorheksydynę lub miejscowe antybiotyki, jak mupirocynę, kwas fusydowy, retapamulinę. Nie należy przewlekle stosować antybiotyków, a jedynie w okresach zaostrzeń, gdy pojawiają się kliniczne objawy zakażenia bakteryjnego – dotyczy to zarówno tych, które są stosowane w postaci miejscowej, jak i doustnej^[5].

Co jest największym problemem w AZS?

Wyniki ankiety przeprowadzonej przez Polskie Towarzystwo Chorób Atopowych wśród pacjentów z AZS pozwalają stwierdzić, iż wśród szerokiego spektrum dolegliwości fizycznych, jakich doświadcza chory, najbardziej uciążliwym problemem jest świąd^[6]. Jest on uporczywym i nieodłącznym elementem choroby, który implikuje trudności na wielu innych płaszczyznach. „Świąd jest tak silny, że pacjenci nie są w stanie nad nim zapanować. Zadają sobie ból, byleby tylko na chwilę swędzenie ustało. Drapią się do krwi, nie śpią, nie mogą się na niczym skupić. Prawie 80% pacjentów z AZS cierpi na bezsenność, a 84% ma trudności z zasypianiem. Ciągłe drapanie swędzącej skóry uszkadza ją i zwiększa ryzyko infekcji, dlatego chorzy z AZS mają skłonność do nawrotowych zakażeń bakteryjnych skóry. To wszystko ma wpływ na codziennie funkcjonowanie pacjenta, na jego efektywność w pracy, relacje z domownikami.” – w ten sposób dramatyczną sytuację pacjentów opisuje Hubert Godziątkowski, Prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych^[7].

Można zatem powiedzieć, że AZS jest chorobą całych rodzin, bowiem przewlekłe zmęczenie z powodu zbyt małej ilości snu, skutkuje drażliwością, która przekłada się na większą częstotliwość konfliktów w rodzinie. Z kolei problemy z koncentracją, dodatkowo częste hospitalizacje i zwolnienia lekarskie realnie wpływają na pogorszenie jakości wykonywanej przez pacjentów pracy i ograniczenie ich aktywności^[7]. To oczywiście generuje znaczące obciążenie finansowe, a trzeba pamiętać, że kosztów – tych pośrednich, np. spowodowanych przez utratę dni w pracy (w 2018 r. liczba dni absencji chorobowej, której powodem było AZS, wyniosła blisko 70 000!) czy konieczność wprowadzenia modyfikacji w stylu życia, jak i bezpośrednich, związanych z zakupem leków i wizytami lekarskimi, jest bardzo wiele^[6].

Niestety, na tym nie kończą się trudności, z jakimi zmagają się chorzy na AZS. Zmiany widoczne na skórze, niejednokrotnie poczucie stygmatyzacji z powodu „odmiennego” wyglądu związanego z powstającymi ranami i bliznami, powodują obniżenie samooceny pacjentów. Frustracja z powodu nawrotów choroby, poczucie odrzucenia i niezrozumienia ze strony innych, a przez to wycofanie z życia społecznego, to niejednokrotnie obraz ich codzienności^[7]. Największe obawy budzą jednak wnioski płynące z badań, które potwierdzają korelację występowania AZS i depresji. Wpływ pojawienia się jednej choroby na drugą może być „dwukierunkowy”, bowiem zarówno zaostrzenie stanu zapalnego skóry w przebiegu AZS zwiększa ryzyko depresji, jak i depresja może zaostrzyć stan chorobowy^[6].

Szacuje się, iż nawet 30-40% pacjentów ze schorzeniami skóry wymaga specjalistycznej opieki psychiatrycznej lub psychologicznej^[7]. Wyniki przeprowadzonych badań pokazują, że depresyjne stany pacjentów mogą nawet na tyle ulec zaostrzeniu, że duża część pacjentów z AZS miewa myśli samobójcze. Dane mówią o 44% chorych z większym ryzykiem myśli samobójczych i 36% większym ryzyku prób samobójczych wśród tych pacjentów w porównaniu do ludzi niecierpiących na AZS^[6].

Właśnie dlatego wsparcie psychologiczne winno być nieodłącznym elementem opieki nad pacjentem z AZS.

Czy można zapobiec?

Istnieją sposoby prewencji, które pozwalają zapobiec rozwojowi choroby. Wśród metod profilaktyki pierwotnej, tj. dotyczącej dzieci znajdujących się w grupie ryzyka, ale jeszcze nieprezentujących objawów choroby, należy wymienić: przedłużenie karmienia piersią (mleko matki to rezerwuar substancji immunologicznych, umożliwiających ograniczenie niepożądanych reakcji na białka obcogatunkowe), niepalenie tytoniu w ciąży oraz stosowanie emolientów – już od pierwszych dni życia^[5]. Wyniki badań dotyczące roli preparatów emolientowych używanych u najmłodszych są obiecujące – wykazano zmniejszenie ryzyka rozwoju AZS u dzieci urodzonych w rodzinach z atopią nawet o połowę^[5].

Profilaktyka wtórna – obejmująca pacjentów, u których objawy choroby zostały już stwierdzone, ma na celu zapobieganie ich występowaniu lub nasileniu. W związku z tym skupia się wokół eliminacji alergenów, które inicjują powstawanie objawów choroby, regularnego stosowania emolientów oraz unikania czynników drażniących^[5]. Jakich czynników nasilających objawy AZS powinni szczególnie unikać pacjenci? Jako najbardziej drażniące czynniki wymienia się: substancje powodujące znaczną suchość skóry – detergenty, mydła, drażniące środki myjące, środki ściągające, alkohol, substancje zapachowe o działaniu drażniącym, szorstkie materiały, np. wełna. Wśród innych klinicznie istotnych alergenów należy podać alergeny powietrznopochodne (w tym pyłki, sierść zwierząt, roztocza kurzu domowego) oraz alergeny pokarmowe^[4].

Jak może pomóc farmaceuta?

Biorąc pod uwagę złożoność problemów, z jakimi zmaga się pacjent chorujący na AZS, warto zastanowić się, w jaki sposób może mu udzielić pomocy farmaceuta, będący często jednym ze specjalistów pierwszego kontaktu, do którego trafiają chorzy.

Rola farmaceuty w procesie opieki nad pacjentem z AZS skupia się wokół wielokierunkowej edukacji, dotyczącej zarówno wdrażania właściwych metod profilaktyki, jak i odpowiedniego stosowania farmakoterapii – tak, aby podnieść skuteczność leczenia i komfort życia chorego.

Zalecenia, jakie farmaceuta powinien regularnie przekazywać chorym na AZS, obejmują:

• Systematyczne, poprawne stosowanie emolientów
  Należy przypominać pacjentom o bezwzględnej konieczności stosowania na całą powierzchnię skóry 2-3 razy dziennie emolientów w odpowiednich dawkach, tj. min. 200 g tygodniowo u małych dzieci i 500 g tygodniowo u dorosłych. Istotnymi aspektami terapii z użyciem tych preparatów jest zarówno ich indywidualny dobór w zależności od stopnia suchości skóry czy alergii kontaktowych, jak i czas, w którym pacjent je aplikuje. Rekomenduje się niezwłoczne – tzn. w ciągu 3 minut po zakończeniu kąpieli – nałożenie preparatów emolientowych. Dokonując wyboru emolientu, należy także mieć na uwadze wiek pacjenta, dla którego jest on przeznaczony, bowiem nie wszystkie emolienty są odpowiednie dla dzieci (np. nie można stosować glikolu propylenowego poniżej 2 r.ż., ponieważ może on podrażnić delikatny naskórek). Warto również zaznaczyć, że jeśli pacjent zmaga się ze stanem zapalnym, to zanim nałoży emolient, powinien zastosować miejscową terapię przeciwzapalną, bowiem nawet najlepsze emolienty mogą podrażnić skórę, na której występują zmiany zapalne^[5].
• Prawidłowe oczyszczanie skóry
  Przestrzeganie odpowiednich warunków kąpieli, tj. czasu jej trwania – ≤5 minut, temp. 27-30°C i stosowanie środków myjących, których pH nie przekracza 5,5 na pewno wpłynie na polepszenie stanu skóry pacjenta. Warto dodać do kąpieli pół szklanki podchlorynu sodu – pozwoli to na redukcję świądu. Z kolei dodatek antyseptyków, takich jak nadmanganian potasu, będzie sprzyjał zmniejszeniu kolonizacji bakterii, łagodząc tym samym nasilenie reakcji zapalnych. Ważne jest również zwrócenie uwagi chorego na AZS na sposób osuszania skóry po kąpieli. Należy robić to delikatnie, za pomocą miękkiego ręcznika, nie pocierając zbyt silnie i gwałtownie skóry^[5].
• Identyfikacja i unikanie czynników nasilających przebieg AZS
  Niezbędnym jest przypominanie pacjentom o minimalizowaniu kontaktu z czynnikami, które intensyfikują objawy choroby. Warto więc wspólnie zastanowić się, jakie alergeny mogą powodować zaostrzenie stanu chorobowego. Należy również podkreślać w rozmowie z chorymi, iż wiele czynników środowiskowych, jak palenie papierosów czy stres mogą realnie wpływać na pogorszenie jakości ich życia. Istotnym jest zadbanie o właściwie każdy aspekt życia – znaczenie ma nawet temperatura w mieszkaniu, która nie powinna przekraczać 20 st. C^[3].
• Odpowiednie techniki aplikacji miejscowych preparatów przeciwzapalnych
  Ponad połowa pacjentów z AZS ma obawy w związku ze stosowaniem miejscowych glikokortykosteroidów (mGKS) – potwierdziły to badania przeprowadzone wśród chorych. Czynny udział farmaceuty w procesie farmakoterapii AZS powinien polegać również na zwalczaniu „fobii steroidowej” funkcjonującej w społeczeństwie^[5]. W jaki sposób? Należy uświadamiać pacjentom, że podstawą bezpiecznej terapii jest odpowiednie stosowanie leku i stosowanie się do zaleceń lekarskich.  W związku z tym, w celu minimalizowania ryzyka działań niepożądanych tej grupy preparatów, trzeba pamiętać o następujących zasadach:
  – dobór odpowiedniego preparatu, mając na uwadze okolicę, na którą będzie stosowany – silnych mGKS nie można stosować do leczenia zmian w okolicy narządów płciowych, na twarzy, błonach śluzowych;
  – stosowanie mGKS zgodnie z regułą FTU (ang. fingertip unit) – jednostki opuszki palca, która odpowiada ilości kremu/maści wyciśniętej przez końcówkę o średnicy 5 mm nakładanej od dystalnego fałdu skórnego do czubka palca wskazującego pacjenta – dzięki takiej metodzie leczenia pacjent będzie nakładał wystarczającą ilość preparatu, ale jednocześnie nie przekroczy bezpiecznej dawki;
  – stosowanie możliwie najkrótszego czasu leczenia;
  – nie przekraczanie dawki: 50 mg silnego kortykosteroidu w ciągu tygodnia lub 100 mg o średniej mocy;
  – przy braku odnotowywanej poprawy wprowadzenie innego mGKS z tej samej grupy terapeutycznej, dopiero w razie ewentualnego niepowodzenia wybór silniejszego preparatu;
  – praktykowanie tzw. terapii naprzemiennej, która polega na stosowaniu mGKS naprzemiennie, tj. co drugi dzień z obojętną bazą – metoda ta pozwala na uzyskanie długotrwałej remisji, a jednocześnie znaczne zwiększenie poziomu bezpieczeństwa stosowanego leczenia^[8].
• Sposoby na łagodzenie uporczywego świądu
  Świąd to charakterystyczny objaw AZS, a ponieważ pacjent, drapiąc się, prowadzi do naruszenia bariery naskórkowej i w konsekwencji zaostrzenia stanu zapalnego, co skutkuje wywoływaniem… świądu, wydaje się najtrudniejszym (bo nieustannie towarzyszącym) do zwalczenia symptomem choroby. Farmaceuta może wesprzeć pacjenta w tej nierównej walce ze swędzącą skórą, przypominając pacjentowi o metodach jego łagodzenia polegających na:
  – regularnym, odpowiednim używaniu preparatów emolientowych;
  – stosowaniu miejscowej terapii przeciwzapalnej;
  – unikaniu czynników drażniących skórę (patrz: wyżej);
  – wyborze odzieży wykonanej z naturalnych, przewiewnych materiałów, takich jak bawełna, len czy jedwab;
  – krótkim, chłodnym prysznicu i nawilżeniu skóry bezpośrednio po wysiłku fizycznym (pot wydzielany przez skórę jest istotnym czynnikiem drażniącym);
  – zastosowaniu tzw. terapii mokrych opatrunków poprzez nałożenie na skórę wilgotnej warstwy opatrunku na skórę posmarowaną emolientem i drugiej – suchej warstwy opatrunku – szczegóły tej strategii leczenia powinny zostać omówione z lekarzem^[3].
• Przypominanie o istocie korzystania z poradnictwa psychologicznego
  Farmaceuta, jako przedstawiciel zawodu medycznego rozumie i wie, z jakimi problemami zmaga się pacjent chorujący na AZS. Ważne, aby każdy farmaceuta umiał, okazując postawę pełną empatii i wyrozumiałości, nie tylko cierpliwie wysłuchać chorego i udzielić pomocy w zakresie poradnictwa medycznego, ale również rekomendować skorzystanie z fachowego wsparcia psychologicznego i psychiatrycznego, podkreślając jego rolę w ogólnym procesie leczenia.