Raport ze świata onkologii

Zgodnie z danymi opublikowanymi przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem (ang. International Agency for Research on Cancer – IARC) w 2022 r. na świecie odnotowano 20 mln nowych przypadków zachorowań na nowotwory złośliwe oraz 9,7 mln zgonów nowotworowych. Jest źle, a według pesymistycznych prognoz będzie jeszcze gorzej. Istotnie – IARC podaje, że w 2050 r. można spodziewać się już ponad 35 mln nowych zachorowań na nowotwory złośliwe^[1]. Głównym czynnikiem wpływającym na wzrost zachorowalności jest nieodpowiedni styl życia, a więc czynnik modyfikowalny, zależny od człowieka. Jakie zwyczaje w związku z tym należy wprowadzić w życie, aby minimalizować ryzyko zachorowania na raka? Jakie nowotwory są najczęściej diagnozowane w Polsce i na świecie? Jak w Polsce wygląda proces terapeutyczny pacjenta onkologicznego? Jaki jest w nim udział farmaceutów?

Bezlitosne statystyki

W światowych rankingach czołowe miejsce wśród zachorowań na nowotwory złośliwe zajmuje rak płuca. Według statystyk w 2022 r. odkryto 2,5 mln nowych przypadków tej jednostki chorobowej, czyli 12,4% ogólnej liczby nowych zachorowań na wszystkie nowotwory. Niechlubne drugie miejsce pod względem częstotliwości występowania nowotworów złośliwych przypadło dla raka piersi – 2,3 mln przypadków, a w następnej kolejności plasują się rak jelita grubego – 1,9 mln przypadków, rak gruczołu krokowego – 1,5 mln przypadków i rak żołądka – 970 000 tysięcy zachorowań^[1].

W polskiej populacji rodzaje najczęściej nowo zdiagnozowanych nowotworów są praktycznie takie same. Szczegółowe statystki podają, iż:

• wśród mężczyzn najpopularniejszymi rodzajami nowotworu są rak płuc (18%), i rak prostaty (gruczołu krokowego, 18%), a zaraz za nim często wykrywane to te w obrębie: jelita grubego (15%) i pęcherza moczowego (9%)^[2];
• w przypadku kobiet prym, jeśli chodzi o zachorowania, wiedzie rak piersi (sutka, 25%), kolejne, które należy wymienić spośród najczęściej diagnozowanych, to: rak płuc (12%), jelita grubego (11%) i macicy (10%)^[2].

Krajowy Rejestr Nowotworów bije na alarm, iż w ciągu ostatnich lat odnotowano znaczny wzrost zachorowania na czerniaka – nawet o 70%. Natomiast, analizując zachorowalność na nowotwory rzadkie, przewiduje się, że w Polsce będzie występować 43 800 nowych przypadków zachorowań na ten rodzaj nowotworów, co stanowi 22% wszystkich nowych zachorowań, a najczęstszymi wśród nich są płaskonabłonkowe raki krtani i szyjki macicy oraz gruczolakorak jajnika^[2].

Jak Polska wypada na tle innych krajów?

Jak podaje Instytut Wskaźników i Oceny Zdrowia, obciążenie związane z chorobą nowotworową w populacji mierzone w latach życia skorygowanych niepełnosprawnością w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców, w 2019 r. w Polsce wynosiło 6 978. To znacznie więcej niż w całej UE, dla której wskaźnik ten jest równy 5 757. Paradoksalnie, mimo niższych niż w całej UE współczynników zachorowalności na raka zarówno wśród mężczyzn (niższe o 5%), jak i kobiet (niższe o 3%), ogólna umieralność z powodu chorób nowotworowych w Polsce należy do… najwyższych w UE (283 zgony z powodu chorób nowotworowych na 100 000 mieszkańców w Polsce vs. średnia UE – 247 zgony na 100 000 mieszkańców). Pozwala to wysunąć wnioski, iż u podłoża problemów leżą opóźnienia w diagnozowaniu i trudności w dostępie do leczenia. W 2019 r. najczęściej do zgonów prowadziły rak płuc i rak jelita grubego. Niemniej zauważalny jest także wzrost umieralności z powodu raka gruczołu krokowego, piersi, jamy ustnej i pęcherza moczowego^[2].

Od diagnozy po rozpoczęcie terapii

Ścieżka pacjenta onkologicznego rozpoczyna się od momentu, w którym lekarz podstawowej opieki zdrowotnej podejrzewa u pacjenta, na podstawie wykonanych badań, występowanie choroby nowotworowej. Taki pacjent może wtedy zostać objęty pakietem umożliwiającym szybką diagnostykę i leczenie. Aby tak się stało, koniecznym do podjęcia przez lekarza krokiem jest skierowanie pacjenta do określonego specjalisty i wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, tzw. DiLO. Karta ta jest substytutem skierowania i narzędziem umożliwiającym udokumentowanie całego procesu diagnostyki i leczenia. Taka karta może zostać również wystawiona przez lekarza innej specjalności niż POZ, ale jest to dopuszczalne tylko w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego. Wizyta pacjenta u lekarza specjalisty w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej umożliwi potwierdzenie lub wykluczenie nowotworu. W przypadku spełnienia tego pierwszego scenariusza specjalista kieruje pacjenta na diagnostykę w celu określenia lokalizacji, typu oraz stadium zaawansowania nowotworu. Diagnostyczne ramy czasowe obejmują 28 dni przeznaczone na diagnostykę wstępną, która służy potwierdzeniu lub wykluczeniu nowotworu i 21 dni dedykowane ustaleniu typu, stopnia zaawansowania i lokalizacji nowotworu – tzw. diagnostyka pogłębiona. Poradnie, które realizują pakiet onkologiczny, są opatrzone tablicą z zielonym logo „Szybka Terapia Onkologiczna”. Wykazu takich placówek należy szukać na stronie swojego oddziału wojewódzkiego NFZ. Szczegółowe informacje na temat pakietu onkologicznego można odnaleźć w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego. Dostęp do takiego pakietu wiąże się z opieką nad pacjentem przez grono specjalistów. Decydującą rolę w procesie terapeutycznym odgrywa konsylium, do którego należą onkolog, radioterapeuta, chirurg i radiolog. Istnieje możliwość, aby jego członkami zostali także przedstawiciele innych profesji medycznych, jak np. psycholog czy pielęgniarka. Kluczową funkcję pełni wybrany przez konsylium koordynator, który udziela pacjentowi wsparcia administracyjnego, organizacyjnego i dostarcza wszelkich potrzebnych informacji aż do zakończenia leczenia. Zebranie konsylium i rozpoczęcie leczenia powinno mieć miejsce w ciągu 2 tygodni od dnia, w którym pacjent zgłosi się do szpitala. Nagłe komplikacje, np. konieczność wdrożenia leczenia operacyjnego, nie wykluczają możliwości objęcia pacjenta pakietem onkologicznym – pacjent może zostać skierowany na konsylium zarówno tuż przed, jak i po leczeniu operacyjnym. W momencie zakończenia leczenia zadaniem koordynatora jest przekazanie dokumentacji oraz zaleceń specjaliście. Pacjent z ustabilizowanymi wynikami i w dobrym stanie zdrowia, który przebył chorobę nowotworową, pozostaje pod długofalową kontrolą lekarza POZ^[3].

W celu polepszenia dostępu do wysokiej jakości świadczeń z zakresu opieki onkologicznej w 2019 r. rząd przyjął nową Narodową Strategię Onkologiczną na lata 2020-2030. Programy pilotażowe uruchomione przez Krajową Sieć Onkologiczną skupiają się wokół umocnienia przede wszystkim roli koordynacji opieki onkologicznej, ale także wypracowania odpowiednich ścieżek diagnostyczno terapeutycznych oraz monitorowania jakości świadczeń z wykorzystaniem cyfrowych rejestrów nowotworów. Inicjatywa objęła pacjentów z rakiem piersi, płuc, jajnika, jelita grubego i gruczołu krokowego (prostaty).

Niestety, obecnie zauważalne są „braki” w systemie, zarówno pod względem dostępu do jednostek świadczących opiekę onkologiczną, np. w postaci nierównomiernego ich rozmieszczenia w poszczególnych województwach, jak i w kwestii niewystarczającej ilości wyspecjalizowanego personelu medycznego mogącego prowadzić radioterapię^[2].

Terapia refundowana czy na koszt pacjenta?

Jak wygląda leczenie onkologiczne w Polsce, biorąc pod uwagę aspekty jego finansowania? Istnieje możliwość bezpłatnego leczenia – dla pacjentów zakwalifikowanych do programów lekowych. W zakres takich programów wchodzą ściśle określone jednostki chorobowe, a ich realizatorami są ośrodki i szpitale posiadające stosowną umowę z NFZ. Opierając się na szczegółowych kryteriach włączenia i opisie programu, lekarz (pracujący w placówce z odpowiednim kontraktem) podejmuje decyzję o kwalifikacji chorego do programu lekowego. Ośrodki prowadzące programy lekowe dla danego nowotworu można znaleźć, np. w wyszukiwarce NFZ. Opis takich programów, zawierający kryteria kwalifikacji pacjenta do leczenia, kryteria wyłączenia z programu, dawkowanie, sposób podawania leków oraz wykaz badań diagnostycznych i koniecznych do monitorowania leczenia, jest publikowany w postaci załącznika do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków.

Lista refundacyjna obejmująca leki i terapie refundowane w ramach programów lekowych jest cyklicznie aktualizowana^[4]. W najnowszym wykazie Ministerstwa Zdrowia, który wszedł w życie 1 października 2024 r., dodano aż 52 cząsteczko-wskazania. Dzięki temu pojawiły się nowe opcje refundacji leczenia, m.in. dla pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym, rakiem dróg żółciowych czy chłoniaków B-komórkowych^[5].

W sytuacji, gdy możliwości terapii w ramach standardowego systemu refundacyjnego, zostaną wyczerpane, a nowe leki nie są jeszcze refundowane, wyjściem awaryjnym może być przystąpienie do procedury RTDL, tj. Ratunkowego dostępu do technologii lekowych. Jest to system umożliwiający sfinansowanie leków, których aktywność i efektywność przeciwnowotworowa zostały udowodnione w badaniach wczesnej fazy, ale nie wydano jeszcze formalnych decyzji na ich refundację. Wśród innych, mniej standardowych metod pozyskania środków na pokrycie kosztów terapii, w przypadku braku możliwości skorzystania z programu lekowego, należy wymienić prowadzenie zbiórek internetowych czy udział w badaniach klinicznych, które są również szansą dla pacjenta na skorzystanie z najnowszych technologii i mogą stanowić milowy krok w postępie opracowywanych metod leczenia^[6]. Jednym z takich badań, które budzi nadzieję nie tylko na odkrycie nowej strategii leczenia, ale również na stworzenie skutecznej szczepionki, która będzie zapobiegać nowotworowi w przyszłości, jest badanie kliniczne, w którym testowany jest potencjał terapii za pomocą materiału genetycznego – mRNA. Eksperymentalne badania mają potwierdzić, czy istnieje szansa na to, że podanie pacjentowi leku w postaci szczepionki zawierającej cząstki jego mRNA zmobilizuje organizm do rozpoznawania komórek raka i zniszczenia ich^[7]. W Polsce trwają badania nad skutecznością pierwszej szczepionki – na raka płuc. Takie samo badanie zostało również podjęte w grupie chorych na czerniaka^[8].

Jak może pomóc farmaceuta?

Rola farmaceuty w procesie opieki farmaceutycznej nad pacjentem onkologicznym obejmuje wielowymiarowy zakres działań, które mogą zostać podjęte, tj. zarówno w obszarze profilaktyki, jak i leczenia.

W kwestii prewencji przed zachorowaniem na raka farmaceuta powinien edukować pacjentów na temat wyżej opisanych zaleceń zgodnych z europejskim kodeksem walki z rakiem. Warto zatem przypominać, jakie są rekomendacje odnośnie stosowanej diety, aktywności fizycznej, wykonywanych szczepień, itp.^[9]. Warto również podjąć próbę pomocy pacjentowi palącemu papierosy w porzuceniu nałogu.

Farmaceuta może pełnić czynną rolę w tym procesie poprzez ocenę motywacji pacjenta i jego gotowości do zaprzestania palenia oraz udzielenia porady w ramach podjęcia interwencji antytytoniowej. Porada ta uwzględnia zarówno pomoc w doborze odpowiedniego leczenia farmakologicznego, jak i skierowanie do miejsca, gdzie można uzyskać wsparcie behawioralne^[10]. Niezbędne jest także zwiększanie świadomości pacjentów o rodzajach badań przesiewowych dostępnych dla każdego i możliwościach wzięcia w nich udziału.

Niemniej ważne zadania stoją przed farmaceutą, który spotyka pacjenta objętego już leczeniem onkologicznym. Przede wszystkim farmaceuta może udzielić fachowej pomocy w łagodzeniu działań niepożądanych stosowanej przez pacjentów chemioterapii. W przypadku leczenia za pomocą radioterapii mogą wystąpić takie powikłania jak: złuszczenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego, suchość jamy ustnej oraz zakażenia bakteryjne i grzybicze w obrębie jamy ustnej. Istnieje wachlarz wskazówek, jakich można udzielić w takiej sytuacji choremu – począwszy od polecenie preparatów powlekających i osłaniających błony śluzowe, aseptycznych i antyseptycznych, zawierających, np. chlorheksydynę po te, które przyspieszają odbudowę nabłonka (z witaminą A) oraz wykazują działanie łagodzące (z chlorowodorkiem benzydaminy). Ulgę może przynieść również zastosowanie tzw. sztucznej śliny. Zdecydowanie polecane są też płukanki, zawiesiny do pędzlowania z takimi substancjami czynnymi, jak nadtlenek wodoru czy nystatyna. Z kolei, jeśli działania niepożądane wystąpią pod postacią popromiennego zapalenia skóry, chcąc złagodzić świąd i ból, warte rekomendacji będą środki z D-panthenolem, wyciągiem z nagietka lekarskiego, aloesem oraz preparaty zawierające kwas hialuronowy i alantoinę. Pomocą dla takich pacjentów są też preparaty zawierające jony srebra oraz opatrunki pochłaniające (hydrokoloidowe, hydrożelowe, poliuretanowe). Wykorzystując swoją wiedzę dotyczącą potencjału interakcji między lekami, a także lekami i suplementami diety, farmaceuta może także doradzić pacjentowi onkologicznemu, jakich środków powinien unikać w związku ze stosowanym leczeniem. Do najpopularniejszych ziół, które mogą istotnie wpłynąć na biodostępność chemioterapeutyków, należą jeżówka, kurkuma, ziele dziurawca, waleriana, czosnek czy miłorząb japoński. Mając na uwadze, że wielu chorych na nowotwór zmaga się z problemem, jakim jest niedożywienie, farmaceuci powinni również posiadać umiejętność w zakresie doboru gotowych preparatów żywności specjalnego przeznaczenia medycznego. Występują one najczęściej w postaci napojów – ich zastosowanie umożliwia zaspokojenie podstawowych potrzeb żywieniowych pacjentów^[11].

Profilaktyka – czy da się uchronić?

Polscy eksperci, chcąc znaleźć odpowiedź na pytanie, czy można skutecznie zapobiegać nowotworom, stworzyli kodeks walki z rakiem, składający się z 12 zaleceń i odwzorowujący europejskie rekomendacje w tym zakresie[9]. Do najważniejszych zasad profilaktyki przeciwnowotworowej należą:

1. Nie używanie tytoniu w żadnej postaci – zaprzestanie palenia umożliwia redukcję ryzyka zachorowania aż na 15 różnych nowotworów, a połowa palaczy umiera przed 70 r.ż. z powodu chorób powodowanych przez palenie.
2. Stworzenie w domu środowiska wolnego od dymu tytoniowego – statystyki mówią nawet o ponad 14 mln Polaków narażonych na bierne wdychanie dymu tytoniowego w domu i ponad 4 mln w miejscu pracy. Wdychanie dymu z papierosa palonego przez inną osobę i wydychanego przez nią dymu jest równie niebezpieczne co czynne palenie, ponieważ dym tytoniowy to mieszanina kilku tysięcy związków chemicznych, z których kilkadziesiąt jest rakotwórczych.
3. Utrzymanie prawidłowej masy ciała – nadmierna masa ciała powoduje dodatkowe uwalnianie z komórek tkanki tłuszczowej hormonów, które przyspieszają lub nawet inicjują rozwój nowotworu. Nadmiar tłuszczu koreluje też ze wzrostem oporności na insulinę i przyspieszeniem procesów zapalnych w organizmie, co skutkuje zmianami w obrębie czynników regulujących prawidłowe funkcjonowanie komórek i inicjacją rozwoju nowotworów.
4. Zadbanie o aktywność fizyczną w codziennym życiu – badania sugerują, że regularne ćwiczenia to szansa na zmniejszenie ryzyka zachorowania na nowotwory jelita grubego, piersi i błony śluzowej macicy, a być może również płuca, wątroby, jajnika, prostaty, nerki i żołądka. Istnieją dowody naukowe mówiące wprost, iż więcej czasu wolnego spędzonego w pozycji siedzącej oznacza większą szansę zachorowania na raka jelita grubego i błony śluzowej macicy.
5. Przestrzeganie zaleceń prawidłowego sposobu żywienia – warzywa i owoce, będące cennym źródłem antyoksydantów, stanowią cenną broń w walce z wolnymi rodnikami, uszkadzającymi komórki, dlatego należy włączyć je w jak największej ilości do diety. Ponadto jadłospis powinien obfitować w produkty pełnoziarniste, a zawierać niewielkie ilości czerwonego czy przetworzonego mięsa i soli.
6. Ograniczenie spożycia alkoholu – picie alkoholu implikuje większe ryzyko zachorowania na raka jamy ustnej, gardła, przełyku, krtani, wątroby, jelita grubego i piersi. Zaleca się, aby maksymalne porcje spożycia alkoholu wynosiły 1 porcję dziennie w wypadku kobiet i 2 porcje dziennie w wypadku mężczyzn.
7. Unikanie nadmiernej ekspozycji na promienie słoneczne – narażenie organizmu na działanie promieniowania UV zawsze wiąże się z większym prawdopodobieństwem zachorowania na nowotwory skóry, w tym na ten, którego należy najbardziej się obawiać – czerniaka.
8. Chronienie się przed substancjami rakotwórczymi w miejscu pracy – wbrew pozorom, miejsce pracy może stanowić bogate źródło szkodliwych substancji chemicznych. Należą do nich m.in.: pierwiastki, np. chrom, nikiel, arsen, które, podobnie jak azbest, zwiększają ryzyko zachorowania na raka płuc, produkty ropopochodne – mogące powodować nowotwór skóry, chlorek winylu, który może spowodować rozwój raka wątroby czy benzen, powodujący białaczkę.
9. Zmniejszenie narażenia na naturalne promieniowanie spowodowane wysokim stężeniem radonu – narażenie na radon jest jedną z dwóch głównych przyczyn (obok palenia papierosów) zachorowania na raka płuc. Stężenie radonu można ograniczyć, zwiększając szczelność materiałów budowlanych oraz wyposażając dom w specjalne systemy wentylacji powietrza.
10. W przypadku kobiet – karmienie jak najdłużej piersią i ograniczenie stosowania hormonalnej terapii zastępczej – badania naukowe potwierdziły, że karmienie piersią przez okres 12 miesięcy zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi o ponad 4%. Może ono również przynieść korzyści w postaci zmniejszenia szansy na zachorowanie na raka jajnika oraz raka błony śluzowej macicy. Z kolei leczenie za pomocą hormonalnej terapii zastępczej prowadzi do większego ryzyka wystąpienia zachorowania na raka piersi, błony śluzowej trzonu macicy i jajników.
11. Wykonywanie szczepień ochronnych u dzieci – przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (w przypadku noworodków) i przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego – HPV (w przypadku dziewcząt). Przewlekły stan zapalny wątroby spowodowany przez infekcję wirusem HBV może prowadzić do rozwoju raka tego narządu i jego poważnych uszkodzeń. Z kolei zakażenie niektórymi typami wirusa HPV (szczególnie typami 16 i 18) oznacza znacznie większe ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy i inne nowotwory (gardła, odbytu, odbytnicy i prącia).
12. Branie udziału w zorganizowanych programach badań przesiewowych – ich celem jest wykrycie zmian chorobowych i wczesne ich usunięcie, dzięki czemu szansa na wyleczenie raka jest znacznie większa (patrzy: tabela poniżej).

Polska uruchomiła również w latach 2021-2023 pilotażowy program obejmujący badania przesiewowe w kierunku raka płuc, skierowany do populacji wysokiego ryzyka, tj. nałogowych palaczy w wieku 55-74 lat oraz nałogowych palaczy w wieku 50-74 lat o zwiększonym ryzyku zachorowania na raka płuc^[2].