RAPORT: Nadciśnienie tętnicze – objawy, leczenie, profilaktyka

Nadciśnienie tętnicze jest chorobą cywilizacyjną, która dotyka coraz większej liczby osób. Opierając się na danych z raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2023 r., na chorobę tę cierpi jeden na trzech pacjentów na świecie. W Polsce te dane są podobne, ok. 30% populacji jest obciążona tym podstępnym schorzeniem, które przez dłuższy czas może nie dawać żadnych objawów, a nieleczone stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia.

Kluczowy czynnik ryzyka odpowiadający za 19% zgonów na świecie

Według obowiązujących wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego o nadciśnieniu tętniczym mówi się, gdy ciśnienie skurczowe jest równe lub przekracza 140 mmHg i/lub gdy poziom ciśnienia rozkurczowego jest równy lub przekracza 90 mmHg^[1]. Prawdopodobieństwo pojawienia się nadciśnienia tętniczego rośnie wraz z wiekiem i gdy wśród osób dorosłych zamieszkujących Polskę wynosi 30%, to u osób po 65. roku życia jest to 75%^[2].

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z kluczowych czynników ryzyka odpowiadającym za ok. 19% wszystkich zgonów na świecie^[3]. Obserwując rozwój choroby na przestrzeni ostatnich 40 lat nie odnotowano znaczącego wzrostu, wśród osób dorosłych na świecie zapadalność na nadciśnienie tętnicze utrzymuje się na poziomie około 30-35%. Jednocześnie ze względu na znaczny wzrost liczby ludności oraz wydłużenie czasu życia liczba chorych z tą chorobą podwoiła się z 648 mln w 1990 r. do 1,278 mld w 2019 r.^[4] Wartość ciśnienia krwi wzrasta wraz z wiekiem, co ma związek z zachorowalnością na nadciśnienie tętnicze u osób starszych. U pacjentów poniżej 60. r.ż. tę chorobę odnotowuje się u ok. 30% badanych. Wśród 60-79 letniego społeczeństwa rozpoznanie nadciśnienia obserwuje się u blisko dwóch na trzy osoby badane. Wśród 80-latków choroba dotyka około ¾ populacji. U pacjentów powyżej 60. Roku życia zauważalny jest również większy odsetek osób leczonych z powodu nadciśnienia. W przeprowadzonym badaniu Framingham (The Framingham Heart Study) odnotowano proporcjonalny wzrost wdrożonego leczenia farmakologicznego w odniesieniu do pacjentów 60-, 70- i 80-letnich: 55,7% osób leczonych w grupie ok. 60. r.ż., 72,5% u pacjentów w wieku 60-79 oraz 74,2% u chorych po 80. r.ż.^[5] Nadciśnienie wśród seniorów stanowi najważniejszy czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, mając równocześnie wpływ na pojawienie się incydentów wieńcowych, mózgowych oraz niewydolności serca^[6].

Opierając się na danych, które pochodzą ze Stanów Zjednoczonych, można oszacować, że nadciśnienie tętnicze zostało zdiagnozowane u 69% chorych z zawałem serca, u 77% pacjentów z udarem oraz 74% hospitalizowanych z powodu niewydolności serca. Obserwuje się istotny związek między nadciśnieniem tętniczym a pojawieniem się cukrzycy, migotania przedsionków oraz przewlekłej choroby nerek^[7].

Na terytorium Polski od 1997 r. prowadzone są badania epidemiologiczne dotyczące nadciśnienia tętniczego (badanie NATPOL, NATPOL 2) oraz badania epidemiologiczne wąskiej grupy wiekowej osób starszych (Wobasz Senior, PolSenior 1, PolSenior 2). Najnowsze wyniki badania PolSenior 2 dotyczące prawdopodobieństwa wystąpienia nadciśnienia tętniczego u osób powyżej 60. rż. oceniono na ponad 75% (płeć badanych nie miała znaczenia)^[8].

Czynniki ryzyka i najnowsze wytyczne

Do czynników ryzyka, które mają wpływ na rozwój nadciśnienia tętniczego zaliczyć można: płeć – częściej to mężczyźni chorują na nadciśnienie, otyłość, szczególnie otyłość brzuszna (obwód talii: mężczyźni ≥102 cm, kobiety ≥ 88 cm), mała aktywność fizyczna – siedzący tryb życia, nieprawidłowa dieta/złe nawyki żywieniowe (nadmiar soli kuchennej), nikotynizm, nadużywanie alkoholu oraz przewlekły stres^[9].

W 2024 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało nowe wytyczne dotyczące nadciśnienia tętniczego. W zaleceniach pozostało kryterium rozpoznania NT jako wartości ≥140/90 mmHg w pomiarach gabinetowych. Stwierdzono, że docelowe wartości ciśnienia skurczowego w trakcie farmakoterapii powinny wynosić 120-129 mm Hg dla dorosłych z zastrzeżeniem, że wtedy, gdy wdrożone leczenie jest dobrze tolerowane. Jedną z istotnych zmian jest opracowanie nowej klasyfikacji ciśnienia tętniczego:

• Ciśnienie niepodwyższone: <120/70 mmHg
• Ciśnienie podwyższone: 120-139 mmHg (skurczowe) i/lub 70-89 mmHg (rozkurczowe) [nowa kategoria!]
• Nadciśnienie tętnicze (NT): ≥140/90 mmHg

Nowa kategoria – ciśnienie podwyższone została wprowadzona, ponieważ zauważono, że ryzyko sercowo-naczyniowe zaczyna rosnąć już od wartości 120 mmHg (skurczowego) lub 70 mmHg (rozkurczowego)^[10].

Farmaceuci mogą odgrywać istotną rolę w edukacji pacjentów na temat profilaktyki, wczesnego wykrywania nadciśnienia, optymalizacji leczenia oraz monitorowania terapii.

Leczenie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym można podzielić na metody niefarmakologiczne oraz metody farmakologiczne.

Metody niefarmakologiczne

• U osób otyłych, z nadwagą – normalizacja masy ciała, zastosowanie zdrowej, zbilansowanej diety tj. dieta śródziemnomorska lub dieta DASH (zalecane w celu obniżenia ciśnienia tętniczego i ryzyka chorób sercowo-naczyniowych).
  Dieta DASH charakteryzująca się dostarczaniem 4-5 porcji warzyw i owoców dziennie (dieta bogata w warzywa i owoce = zwiększenie podaży potasu). Posiłki powinny być przygotowywane z dodatkiem zdrowych tłuszczów, niskotłuszczowych produktów mlecznych, wzbogacone o chude mięso/drób/ryby oraz orzechy, nasiona i rośliny strączkowe. Należy unikać tłuszczów nasyconych oraz cukrów, ograniczać czerwone mięso. W diecie osoby z nadciśnieniem tętniczym należy zadbać o dostarczanie produktów o niskim stopniu przetworzenia oraz bez środków konserwujących. Warto pamiętać o nawodnieniu, należy wybierać wodę niskosodową oraz herbaty i napary owocowe^[11].
• Zaleca się, aby dążyć do stabilnych wartości BMI (20-25 kg/m2 ) i obwodu talii (< 94 cm u mężczyzn i <80 cm u kobiet)^[12].
• Ograniczenie spożycia soli do 5 gramów na dobę – istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy spożywaniem soli, a ciśnieniem tętniczym. Zmniejszenie spożycia soli obniży ciśnienie zarówno u osób z rozpoznanym NT oraz w grupie osób zdrowych. Zaleca się, aby sól zamieniać na świeże zioła oraz przyprawy^[13].
• Wprowadzenie aktywności fizycznej – zalecane ćwiczenia aerobowe o umiarkowanej intensywności, czas trwania ćwiczeń: powyżej 150 minut/tydzień (więcej niż 30 minut przez 5-7 dni w tygodniu)^[14].
• Zaprzestanie palenia tytoniu oraz spożywania alkoholu.
• Zmniejszenie natężenia stresu.
• Zadbanie o prawidłową higienę snu.
• Zasady prawidłowego pomiaru ciśnienia
• Pomiary powinny być wykonywane na siedząco, z podpartymi plecami.
• Przed rozpoczęciem pomiaru należy odpocząć około 5 minut.
• 30 minut przed badaniem należy unikać picia kawy, palenia papierosów.
• Nadgarstek podczas pomiaru powinien być na wysokości serca.
• Ręka w trakcie pomiaru powinna być swobodnie oparta^[15].

Metody farmakologiczne

Większość leków hipotensyjnych, które podawane są w monoterapii, obniża ciśnienie tętnicze o mniej niż 20/10 mm Hg, dlatego też u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wprowadza się leczenie skojarzone, najlepiej w postaci SPC. Wyjątek stanowią chorzy w złym stanie ogólnym, z łagodnym zespołem kruchości. Wdrożenie leczenia skojarzonego dwóch lub trzech leków (zwłaszcza w formie SPC) pozwala w pełni kontrolować ciśnienie tętnicze u większości chorych. Zastosowanie SPC jest efektywne, lepiej tolerowane oraz sprzyja dobrej współpracy pacjenta i co ważne – zapewnia szybkie osiągnięcie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego, a dodatkowo obniża ryzyko sercowo naczyniowe, co jest istotnym celem terapii nadciśnienia tętniczego.

W farmakoterapii nadciśnienia tętniczego stosuje się leki z pięciu grup:

1. Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne (DTP/DT)
2. ẞ-adrenolityki (BB)
3. Antagoniści wapnia (CCB)
4. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
5. Leki blokujące receptor AT1 dla angiotensyny II (sartany/ARB)

ACEI, ARB oraz CCB (tzw. „podstawowa trójka”) to leki pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu leczenia nadciśnienia tętniczego ze względu na ich najwyższą skuteczność w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego (ryc. 2). Chciałabym w tym miejscu zaznaczyć, że w Polsce wśród chorych, którzy otrzymują dwa lub trzy leki hipotensyjne, tylko 34% stosuje schemat oparty na zalecanych skojarzeniach:

• ACEI lub ARB z CCB lub DTP/DT
• ACEI lub ARB z CCB i DTP/DT

Leki beta-adrenolityczne powinno wprowadzać się do leczenia tylko w wybranych sytuacjach klinicznych w skojarzeniu z innymi lekami.

Wyjątki od stosowania leczenia opartego na „podstawowej trójce” przedstawiono na rycinie 3^[17].

Profilaktyka nadciśnienia tętniczego

Profilaktyka nadciśnienia tętniczego oraz znajomość wczesnych objawów nadciśnienia są istotne, aby w sposób szybki i prawidłowy wdrożyć metody niefarmakologiczne oraz farmakologiczne leczenia tej choroby. Jak dowiodły badania naukowe, nieleczone nadciśnienie tętnicze u osób starszych ma wpływ na większe (o 36%) ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera. W Sydney przeprowadzono szczegółowe badania, naukowcy przeanalizowali dane 31 250 pacjentów w wieku 60 lat oraz starszych: u 1414 osób rozwinęła się choroba Alzheimera, a u 681 osób pojawiła się demencja, która nie była w żaden sposób związana z chorobą Alzheimera^[18].

Nieleczone lub leczone w sposób nieprawidłowy nadciśnienie tętnicze może prowadzić do zawałów serca, udarów mózgu, demencji, przewlekłej choroby nerek. Co roku z powodu chorób układu krążenia umiera 4 miliony ludzi, częściej mężczyźni niż kobiety.

Dlatego tak ważne jest, aby wprowadzić do rutyny dnia codziennego aktywność fizyczną, zdrową, zbilansowaną dietę, unikać używek, a u osób, u których pojawiają się wczesne objawy nadciśnienia, kluczowym elementem powinny stać się codzienne pomiary ciśnienia krwi (najlepiej dwa razy dziennie o stałych porach: rano i wieczorem). Warto odnotowywać pomiary w specjalnym dzienniczku samokontroli ciśnienia tętniczego, który pozwala na zapisywanie wyników pomiarów ciśnienia oraz tętna z uwzględnieniem daty oraz godziny pomiaru. W dzienniczku można też notować dodatkowe informacje, które mogły mieć wpływ na wynik pomiaru, tj. stres, wysiłek fizyczny, spadek samopoczucia, problemy ze snem, przyjmowane leki. Nadciśnienia tętniczego nie można bagatelizować, nieleczone może prowadzić do groźnych dla życia i zdrowia powikłań, dlatego też warto zadbać o profilaktykę: wczesne wykrywanie oraz eliminację czynników ryzyka^[19].