Choroba afektywna dwubiegunowa występuje u dzieci częściej niż autyzm

Choroba afektywna dwubiegunowa występuje u dzieci częściej niż zaburzenia ze spektrum autyzmu, a mimo to jest znacznie mniej znana i często błędnie diagnozowana – oceniła w rozmowie z PAP konsultant krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży dr Aleksandra Lewandowska.

Czym jest ChAD?

Choroba afektywna dwubiegunowa (w skrócie ChAD) jest przewlekłą chorobą psychiczną zaliczaną do grupy zaburzeń nastroju. Charakteryzuje się naprzemiennie występującymi epizodami depresji i manii lub hipomanii (tj. wzmożonego nastroju i aktywności).

„Szacuje się, że ChAD występuje u 1,8 proc. populacji pediatrycznej, podczas gdy zaburzenia ze spektrum autyzmu u około 1 proc. Społeczna świadomość na temat tej choroby i jej rozpowszechnienia jest jednak znacznie mniejsza, zwłaszcza w odniesieniu do dzieci i młodzieży” – powiedziała dr Aleksandra Lewandowska.

Jej zdaniem w dużym stopniu wynika to z faktu, że przez wiele dekad uważano, iż ChAD rzadko występuje w okresie rozwojowym. „Po drugiej wojnie światowej zaczęto obserwować wzrost częstości występowania tej choroby u osób poniżej 18. roku życia. Potwierdzają to badania z ostatnich dwóch dekad, prowadzone w różnych krajach” – powiedziała dr Lewandowska.

Wzrost zachorowań na ChAD

Zgodnie z aktualnymi szacunkami od 30 do 60 proc. pacjentów z diagnozą ChAD zgłasza początek wystąpienia objawów przed 20. rokiem życia, podkreśliła. W jednym z większych badań czeski psychiatra prof. Goetz i jego współpracownicy wykazali, iż średni wiek wystąpienia pierwszego epizodu ChAD wynosił mniej niż 15 lat, a u 15 proc. badanych pierwszy epizod tej choroby wystąpił przed 13. rokiem życia.

Problem wzrostu zachorowań na ChAD w populacji pediatrycznej jest widoczny zwłaszcza USA – w latach 90. XX wieku rozpowszechnienie ChAD wśród dzieci i młodzieży w tym kraju wynosiło 0,42 proc., a w 2003 r. wyliczono je na blisko 7 proc. Jedno z badań porównujących chorych z USA i z Europy wykazało, że mniej więcej dwie trzecie amerykańskich pacjentów z ChAD miało początek choroby w dzieciństwie i okresie dorastania, podczas gdy w Europie dotyczyło to jednej trzeciej chorych na ChAD.

Jak wyjaśniła dr Lewandowska, w rozwoju ChAD istotną rolę pełnią czynniki genetyczne (dziedziczenie wielogenowe) – osoby, których rodzice mają ChAD, są bardziej narażone na wystąpienie tego schorzenia. Na rozwój choroby wpływają również czynniki środowiskowe, takie jak występowanie traumatycznych wydarzeń w okresie wczesnodziecięcym.

„W międzynarodowej czy amerykańskiej klasyfikacji kryteria diagnostyczne ChAD są takie same dla populacji pediatrycznej, jak dla osób dorosłych. Jednak obraz kliniczny tej choroby u dzieci i młodzieży jest naprawdę odmienny” – zaznaczyła psychiatra.

Na początku epizod depresji

Wiele badań wskazuje, że u osób poniżej 18. roku życia ChAD rozpoczyna się najczęściej epizodem depresji. „Prof. Michal Goetz wykazał, że u 56 proc. dzieci i młodzieży z chorobą afektywną dwubiegunową pierwszym epizodem był właśnie epizod depresyjny. Co niepokojące, aż 80 proc. młodych pacjentów objętych tym badaniem było początkowo leczonych z powodu innej choroby niż ChAD” – powiedziała dr Lewandowska.

Dlatego tak ważne jest prowadzenie wnikliwej diagnostyki i uwzględnianie nie tylko aktualnego stanu psychicznego pacjenta, oceniła. „Jeżeli dziecko czy nastolatek spełnia w danym momencie kryteria epizodu depresji, a nie zbierzemy dokładnego wywiadu na temat funkcjonowania dziecka w środowisku domowym i w środowisku szkolnym, nie dopytamy, czy występowały w przeszłości epizody hipomanii lub manii, które są nieraz interpretowane przez najbliższe otoczenie jako wyższy poziom energii i aktywności, to możemy postawić błędną diagnozę” – wyjaśniała specjalistka.

Konsekwencje błędnej diagnozy

Błędna diagnoza pociąga za sobą nieprawidłowo dobrane leczenie, co może dodatkowo nasilić zakłócenia biologii ośrodkowego układu nerwowego i prowadzić do wystąpienia epizodu manii, a co za tym idzie przyczynić się do niepotrzebnej hospitalizacji pacjenta. „Dlatego adekwatna diagnoza jest tak ważna” – powiedziała dr Lewandowska. Przyznała zarazem, że nie jest to zadanie łatwe.

Sprawę utrudnia fakt, że bardzo często u dzieci i nastolatków, u których diagnozujemy ChAD obecne są wcześniej objawy lękowe, depresyjne, labilność (chwiejność) nastroju, mogą występować również zaburzenia snu (ale niezwiązane z siedzeniem przy komputerze), zmiany poziomu energii, impulsywność, zachowania agresywne, zaburzenia poznawacze, które wiążą się z trudnościami w edukacji oraz funkcjonowaniu w szkole. Obserwuje się też skłonności do zachowań ryzykownych oraz nadużywania substancji psychoaktywnych lub uzależnienia od nich.

To sprawia, że młodzi pacjenci z ChAD często słyszą błędne diagnozy. Poza epizodem depresji mogą to być: zaburzenia lękowe, zaburzenia adaptacyjne, nieprawidłowości w rozwoju osobowości, zaburzenia zachowania, ADHD, które może współwystępować z chorobą afektywną dwubiegunową. Ponadto, u osób tych może dojść do spadku łaknienia i spadku masy ciała, dlatego lekarze nieraz mylnie diagnozują u nich jadłowstręt psychiczny (anoreksję). Ponieważ w przebiegu ChAD u dzieci i młodzieży mogą się pojawić takie objawy, jak zaburzenia spostrzegania czy urojenia, może zostać postawiona diagnoza schizofrenii lub zaburzenia schizoafektywnego.

„Z tych powodów lekarze powinni pamiętać o przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej, ponieważ podobne objawy może dawać wiele schorzeń i zaburzeń natury psychicznej, jak również somatycznej” – podkreśliła specjalistka.

U pacjentów pediatrycznych z ChAD częściej występuje szybka zmiana faz choroby. „Nawet w ciągu jednej doby mogą pojawić się objawy związane z epizodem depresyjnym, maniakalnym czy hipomaniakalnym” – wyjaśniła psychiatra.

Epizod manii

W epizodzie manii oprócz podwyższonego nastroju może być obecne nastawienie wielkościowe lub urojenia wielkościowe, urojenia posłannictwa. „Niespełna 10-letni chłopiec z ChAD, którego hospitalizowaliśmy na oddziale, podczas mszy w kościele wbiegł nagle na ambonę do księdza i zaczął wygłaszać kazanie” – wspominała dr Lewandowska.

Zarówno u dzieci, jak i u młodzieży z chorobą afektywną dwubiegunową mogą też wystąpić nieprawidłowe zachowania związane z seksualnością, jak nieadekwatny prowokacyjny ubiór, wyrazisty makijaż czy używanie niecenzuralnego, przepełnionego tematyką seksualną języka, oglądanie pornografii, wykraczająca poza fizjologię masturbacja. „U nastolatków z hiperseksualnością mogą pojawić się bardzo ryzykowne zachowania seksualne, a w konsekwencji może dojść np. do niechcianej ciąży czy zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową” – tłumaczyła psychiatra.

Zaznaczyła, że choć brak jest dokładnych danych na temat tego, jak odsetek dzieci i nastolatków z ChAD wykazuje zachowania samobójcze, to z ogólnych danych można wnioskować, że jest to niemała liczba. Badania wskazują, że w grupie pacjentów dziecięcych i nastoletnich, którzy zginęli śmiercią samobójczą, od 87 proc. do ponad 90 proc. cierpiało na zaburzenia psychiczne.  Najczęściej były to zaburzenia nastroju o typie depresji, ale w populacji pediatrycznej ChAD bardzo często zaczyna się epizodem depresji, który nie jest adekwatnie rozpoznany, wyjaśniła dr Lawendowska.

Leczenie pacjentów z ChAD

„W leczeniu pacjentów z ChAD, podobnie jak w przypadku schizofrenii podstawę stanowi farmakoterapia, bez której nie da się uzyskać remisji czy redukcji objawów. Wszystkie towarzystwa naukowe rekomendują stosowanie jej wraz z interwencjami psychospołecznymi, które zwiększają efektywność leczenia” – powiedziała specjalistka.

To, na co trzeba zwracać szczególną uwagę, to fakt, że ChAD jest chorobą o charakterze przewlekłym, dlatego ogromne znaczenie ma zastosowanie u dzieci i młodzieży takiej farmakoterapii, która jest obarczona jak najmniejszym ryzykiem działań niepożądanych i ma najmniejszy wpływ na pracę serca, przyrost masy ciała czy funkcje poznawcze, podkreśliła.

Dr Lewandowska dodała, że w ChAD inne leki są włączane pacjentowi w przebiegu epizodu maniakalnego czy mieszanego, inne w przebiegu epizodu depresji, a jeszcze inne w zapobieganiu nawrotom.

„Sytuacja w Polsce jest szczególnie trudna, ponieważ większość leków rekomendowana przez międzynarodowe towarzystwa naukowe dla dzieci i młodzieży z ChAD nie ma rejestracji w populacji pediatrycznej w Polsce. Dlatego, mając na względzie dobro pacjentów, lekarze stosują część tych leków off label (poza wskazaniami – PAP). Jako konsultant krajowa podjęłam starania i prowadzę obecnie rozmowy, aby nowoczesne metody farmakoterapii były również dostępne w ramach refundacji dla naszych pacjentów pediatrycznych” – wyjaśniła psychiatra.

Dodała, że pacjenci pediatryczni z ChAD są w naszym kraju pokrzywdzeni, a często są to dzieci i nastolatki, których rodzice też chorują na ChAD. „Wówczas rodzina jest niejednokrotnie w bardzo trudnej sytuacji ekonomicznej i każdy dodatkowy wydatek jest dla niej nie do udźwignięcia” – powiedziała dr Lewandowska.

Za przykład podała atypowy lek przeciwpsychotyczny rekomendowany w leczeniu epizodu depresji u dzieci i młodzieży w przebiegu ChAD – lurazydon. W USA jest zarejestrowany od 10. roku życia i w innych krajach jest stosowany najczęściej w monoterapii (leczenie jednym lekiem) w leczeniu epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.

„Chciałabym móc zastosować u moich pacjentów monoterapię, która jest możliwa w innych krajach, ale ze względu na brak refundacji muszę się posiłkować dwoma lub trzema innymi lekami, żeby uzyskać podobny efekt terapeutyczny. A przecież każdy dodatkowy lek wiąże się z ryzykiem wystąpienia kolejnych działań niepożądanych i ryzyko to jest znacząco wyższe niż w przypadku monoterapii” – tłumaczyła. Dodała, że trzeba mieć na względzie konieczność stosowania w ChAD leków przez wiele lat.

Konsultant podkreśliła również, że aby lepiej leczyć dzieci z chorobami psychicznymi, takimi jak ChAD, konieczne jest rozwijanie modelu psychiatrii środowiskowej, aby pacjenci pediatryczni byli hospitalizowani wyłącznie wtedy, gdy jest to konieczne. (PAP)