Recepta na polipragmazję

 9 minut

Sposobem na polipragmazję mogą stać się przeglądy lekowe. To dobry przykład, jak działa opieka farmaceutyczna – jeśli uda się ograniczyć wielolekowość, będzie zysk dla systemu ochrony zdrowia i ważna zmiana dla pacjentów.

Polipragmazja, inaczej wielolekowość, to przyjmowanie pięciu lub więcej leków dziennie. Według danych przedstawionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia tyle różnych farmaceutyków bierze co trzeci Polak po 65. roku życia. To daje ponad dwa miliony osób. Ale to nie koniec – do tej liczby należy dodać także osoby młodsze, bo przecież i one mogą przyjmować pięć i więcej leków stale lub okresowo, zwłaszcza, jeśli chorują przewlekle.

Co jeszcze wiemy o osobach, w terapii których występuje wielolekowość? W mniej więcej równym stopniu zdarza się ona u kobiet (49 proc.) i mężczyzn (51 proc.). A w starzejącym się społeczeństwie wielolekowość i walka z jej niepożądanymi skutkami staną się coraz większym wyzwaniem, bo będą dotyczyć z roku na rok coraz liczniejszej grupy ludzi.

Samo przyjmowanie pięciu i więcej medykamentów to nie jest widzi mi się ani pacjenta, ani medyka – skoro lekarze przepisują dane środki, mają ku temu poważne argumenty. Ale im więcej jest leków, tym czujniej należy kontrolować ich zażywanie. Bo tym większe prawdopodobieństwo, że mogą mu zaszkodzić, na przykład wchodząc w interakcje, powodujące niepożądane i niebezpieczne skutki. Trzeba więc bacznie się przyglądać temu, jakie leki pacjent zażywa, ile raz dziennie, które środki bierze o tej samej porze, a nawet czym je popija i jakie oprócz nich stosuje suplementy diety. Żeby farmakoterapia była bezpieczna, warto sprawdzić nawet to, czy pacjent stosuje zioła oraz przyjmuje medykamenty przed posiłkiem czy po jedzeniu. Wszystko to może mieć bardzo duży wpływ na jego zdrowie i samopoczucie.

Ryzyko i oszczędności, czyli kilka liczb
Już dwa różne leki dają 13-procentowe zagrożenie działaniami niepożądanymi. Przy czterech wzrasta ono do 38 proc., a jeśli pacjent przyjmuje siedem medykamentów – ryzyko, że coś mu zaszkodzi, wynosi aż 82 proc. Przy 10 farmaceutykach nie ma praktycznie szansy, żeby uniknąć zagrażających interakcji.
– Grupa pacjentów przyjmujących ponad 10 leków Rx, czyli na receptę, w Polsce liczy ponad 500 tys. Wielolekowość to duży problem w naszym kraju – mówi dr n. farm. Piotr Merks, z Wydziału Medycznego Collegium Medicum UKSW w Warszawie, członek ministerialnego zespołu powołanego do wdrażanie opieki farmaceutycznej.

Negatywne skutki polipragmazji mogą być bardzo różne – wchodzące w interakcje leki zmieniają swoje działanie, nasilając je lub osłabiając. Wywołują też zupełnie nowe reakcje organizmu, także takie, które są groźne dla zdrowia i życia pacjenta.

U osób zażywających pięć i więcej medykamentów częściej dochodzi do upadków, mogą wystąpić problemy z koncentracją, logicznym myślenie, nawet omamy. Pojawiają się także problemy z sercem, wahania ciśnienia, uszkodzenia wątroby, nerek, krwawienie z przewodu pokarmowego i wiele innych niepożądanych skutków. Część w efekcie prowadzi do hospitalizacji pacjentów.

Oprócz oczywistych negatywnych skutków, które dotyczą samych pacjentów – a więc pogorszenia stanu zdrowia i narażenia życia ludzkiego – są też i te, które mają wymiar ekonomiczny. Każda hospitalizacja to koszty dla systemu opieki zdrowotnej, podobnie jak każda wizyta lekarska, które przyczyną są skutki uboczne wielolekowości. O jakich pieniądzach jest mowa? Patrz: ramka obok.

Najczęstsze błędy pacjentów
Czym więcej leków, tym większe też prawdopodobieństwo przyjmowania ich w niewłaściwy sposób. Chodzi nie tylko o łączenie ich ze sobą czy nawet dublowanie, ale także o wzrost świadomości na temat tego, jak działają w zestawieniu z suplementami diety czy żywnością. Medykamentów nie należy popijać mlekiem, kawą, herbatą, sokami (szczególnie grejpfrutowym) czy alkoholem. Najbezpieczniejsza jest niegazowana woda. Ważne jest także przestrzeganie zaleceń dotyczących posiłków. Jedne leki bierze się po jedzeniu, inne przed – od tego, czy pacjent przestrzega zaleceń w tym względzie, zależy m.in. to, czy lek zadziała. Przy wielolekowości może się zdarzyć, że jeden medykament trzeba wziąć na 30 minut przed śniadaniem, a pozostałe już po jego zjedzeniu. Należy zwracać pacjentom uwagę, by pamiętali o tych różnicach i nie przejmowali wszystkich leków na raz tylko dlatego, że np. tak jest wygodniej.

Jakie jeszcze błędy popełniają pacjenci, narażając swoje zdrowie a czasem nawet życie? Nie informują lekarza o przyjmowanych przez siebie środkach – lekach czy suplementach diety. Może być trudno zapamiętać nazwy tych środków, ale problem rozwiąże zapisanie ich na kartce, którą pacjent może pokazać lekarzowi. Podczas wizyty warto go zapytać, jakie środki można przyjmować przeciwbólowo czy podczas przeziębienia. Przy wielolekowości każda dodatkowa tabletka niesie kolejne ryzyko.

Na właściwy dobór leków, ich łączenie i ogólne postępowanie z medykamentami farmaceuci już dziś zwracają uwagę.
– Zdarza się, że pacjent kupuje kilka leków bez recepty o podobnym składzie, na zasadzie: „Jeśli to nie pomoże, wezmę ten drugi lek”. Zawsze wtedy tłumaczę, że mamy do czynienia z bardzo podobnym środkiem tylko pod inną nazwą, dlatego wystarczy jeden – mówi farmaceutka zatrudniona w aptece na Białołęce w Warszawie. Jakie jeszcze zachowania pacjentów próbuje wyeliminować? – Przestrzegam przed używaniem leków i suplementów w myśl zasady: „Sąsiadce pomogło, to i mnie może pomóc”. I przed częstym – zwłaszcza w przypadku starszych osób – zmienianiem dawek medykamentów, szczególnie tych na receptę. Zdarza się, że w luźnej rozmowie słyszę, że ktoś wczoraj wziął tylko pół tabletki, a dziś dwie, bo gorzej się czuł, choć lekarza dokładnie zapisał dawkowanie: jedna tabletka dziennie. Widzę potrzebę edukacji pacjentów w zakresie tego, jak podchodzić do farmakoterapii.

Sposób na wielolekowość
Na problem polipragmazji już pod koniec lutego ubiegłego roku zwracał uwagę Narodowy Fundusz Zdrowia, który wspólnie z Naczelną Izbą Aptekarską i Naczelną Izbą Lekarską rozpoczął akcję edukacyjną – jej cele to uświadomienie, jakie skutki może mieć wielolekowość i ograniczenie jej niepożądanych działań. Niespełna dwa tygodnie później Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła pandemię koronawirusa, która trwa do dziś i zepchnęła wiele zagadnień związanych ze zdrowiem publicznym na drugi, a nawet na trzeci plan. Dobra wiadomość jest taka, że w tym czasie udało się jednak dać początek ważnym zmianom, które pozwolą ograniczyć wielolekowość (patrz: ramka poniżej).

Przegląd lekowy ma być pierwszą z usług, które zaczną w Polsce funkcjonować w ramach opieki farmaceutycznej. Pilotaż przeglądu lekowego rozpocznie się jeszcze w tym roku, start jest zaplanowany na trzeci kwartał 2021 r. Jeśli wszystko pójdzie zgodnie z planem, w pierwszym kwartale 2023 r. farmaceuci będą wykonywać przeglądy lekowe. Co trzeba zrobić, żeby tak się stało?

Aby dokonać przeglądu lekowego, farmaceuta musi mieć możliwość przeprowadzenia wywiadu z pacjentem. Konieczny jest też dostęp do informacji nie tylko o przyjmowanych przez niego lekach, ale i rozpoznanych chorobach i ogólnym przebiegu leczenia – oczywiście za zgodą pacjenta. Część tych informacji jest już dostępna na Indywidulanym Koncie Pacjenta, ale nie wszystkie. Czy zostaną odpowiednio zabezpieczone?

– Pracujemy już nad rozwiązaniem informatycznym. O dane wrażliwe proszę się nie martwić. Będzie to przecież projekt narodowy. Ustalamy, kto będzie administratorem danych pozyskanych w procesie pilotażu, a następnie w tzw. massive roll-out, czyli pełnej implementacji – mówi Piort Merks.

Przegląd lekowy to początek
Przegląd lekowy, jego testy i wdrożenie, to pierwsza z usług opieki farmaceutycznej – początek drogi i dyskusji, która potrwa jeszcze kilka lat. W jej ramach trzeba zapewnić m.in. finansowanie opieki farmaceutycznej. Bo zanim uda się zaoszczędzić pieniądze, trzeba je najpierw wydać – zwrócą się z nawiązką, takie jest doświadczenie krajów, w których opieka farmaceutyczna funkcjonuje.

Bardzo ważne są uregulowania prawne, które w szczegółach określą, jak będzie wyglądać opieka farmaceutyczna.
– Standardy opieki powinny być narodowe, jedyne, bez możliwości indywidualnej interpretacji przez przedsiębiorców. Ważne jest, aby wszystko było zwalidowane naukowo – podkreśla Piotr Merks i dodaje: – Jestem w pełni spokojny o proces wdrożenia przeglądów oraz kolejnych usług. Obecnie istotne jest duże skupienie się farmaceutów na szczepieniach przeciw COVID-19 w aptekach. Dużo osiągnęliśmy jako grupa, ale to jeszcze nie koniec walki.

konsultacja merytoryczna:
dr n. farm. Arleta Matschay
Pracownia Farmacji Praktycznej, Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku,
Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu