RAPORT: Leczenie bólu – wytyczne, schematy postępowania i palące problemy terapeutyczne

Ból jest najczęstszym i najbardziej charakterystycznym objawem w medycynie. Zdaniem ekspertów, jest niezwykle istotny i potrzebny, ponieważ stanowi dla nas funkcję ostrzegawczą. Problemem jest ból przewlekły, który coraz częściej jest uważany za odrębną jednostkę chorobową. Ustanowione standardy terapeutyczne mają wspierać chorych żyjących z bólem, edukować pacjentów oraz ich rodziny/opiekunów, poprawiać komfort ich życia, a przez to zwiększać świadomość na temat bólu i wskazywać odpowiednie drogi opieki oraz leczenia. Jakie są aktualne wytyczne w leczeniu bólu, a także największe problemy i wyzwania terapeutyczne w otaczającym nas świecie?

Ból – definicja

Ból definiuje się jako przykre wrażenie zmysłowe wywołane przez receptory bólu^[1], związane z uszkodzeniem tkanek^[2]. Wyróżnia się ból ostry, podostry oraz przewlekły. Ból ostry trwa nie dłużej niż 3 miesiące, przewlekły opisywany jest jako taki, który przekracza przewidywany czas zdrowienia, najczęściej trwa ponad 3 miesiące i powiązany jest ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym. Natomiast ból podostry jest stanem przejściowym pomiędzy wcześniej wymienionymi bólem ostrym i przewlekłym^[3]. Od 2017 r. w Polsce każdy chory zmagający się z bólem ma prawo do leczenia bez względu na to, czy jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Wcześniej regulacje dotyczące farmakoterapii bólu dotyczyły pacjentów w zaawansowanym stadium choroby, w ramach prawa do poszanowania godności oraz umierania w spokoju i godności^[4].

17 października przypada Światowy Dzień Walki z Bólem, który został ustanowiony przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem (IASP) oraz Europejską Federację Bólu (EFIC). Organizatorzy tego dnia chcą zwrócić szczególną uwagę na problem dotyczący leczenia bólu, jego wpływu na codzienne funkcjonowanie. Promowane są skuteczne metody leczenia oraz radzenia sobie z bólem, chętni mogą uczestniczyć w konferencjach, szkoleniach, które przybliżają tematykę walki z bólem. Rok 2023 przebiegał pod hasłem „Światowego Roku Zintegrowanej Medycyny Bólu”^[5].

Statystyki

Dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska, Prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu (PTBB) w swoim wystąpieniu z dnia 17 października w ramach kampanii „Nie musi boleć” przybliżyła niepokojące statystyki: prawie 30% dorosłych żyje z bólem przewlekłym (ok. 8,5 mln osób), wartość ta przewyższa średnią światową i europejską. Wśród seniorów po 65. r.ż. aż 55% skarży się na ból. W grupie pacjentów doświadczających przykrego uczucia bólu aż 5% zgłasza ból o bardzo dużym nasileniu. Najczęściej ból przewlekły dotyczy kobiet starszych (60%) mieszkających na terenach wiejskich. Około 30% chorych podejmuje próby leczenia samemu lub nie leczy się wcale. Dodatkowo zwrócono uwagę na problem, jakim jest nadmierne stosowanie opioidów. I tak w 2023 r. ponad 3 mln pacjentów deklarowało leczenie lekami opioidowymi, wystawiono ponad 9 mln recept. Warto zaznaczyć, że ból przewlekły nie jest diagnozowany jedynie u chorych leczonych onkologicznie, a m.in. w chorobach neurologicznych, reumatologicznych. W 34% przyczyną bólu przewlekłego są problemy układu kostno-mięśniowego u osób w każdej grupie wiekowej, ponieważ RZS często dotyczy osób w przedziale wiekowym 30-50.

Ból jest najczęstszym i najbardziej charakterystycznym objawem w medycynie. Zdaniem Prezes PTBB ból ostry jest bardzo ważny i potrzebny, ponieważ stanowi dla nas funkcję ostrzegawczą. Problemem jest ból przewlekły, który coraz częściej jest uważany za odrębną jednostkę chorobową, np. w migrenie, fibromialgii. Nieprawidłowo leczony ból przewlekły wpływa destrukcyjnie na funkcjonowanie mózgu. U osób żyjących z bólem przewlekłym często diagnozuje się problemy poznawcze, stany lękowe i depresyjne oraz zaburzenia snu^[6].

Podstawowym problemem nieprawidłowego leczenia bólu jest niewystarczająca, mała liczba poradni leczenia bólu – w Polsce, na chwilę obecną 22 placówki posiadają certyfikat PTBB (w 2024 r. było 17 poradni leczenia bólu)^[7]. Dodatkowo leczenie utrudnia długi czas oczekiwania na wizytę. Kolejnym problemem jest brak kompleksowego leczenia: farmakoterapia, rehabilitacja, neuromodulacja, zabiegi interwencyjne, psychoterapia. Prezes PTBB zaznaczyła w swoim wystąpieniu, że kolejną nieprawidłowością jest brak finansowania psychoterapii przez NFZ dla chorych z bólem przewlekłym oraz potrzeba podniesienia wyceny świadczeń w placówkach leczenia bólu^[8].

Standardy leczenia bólu

9 lutego 2023 r. opublikowano Rozporządzenie Ministra Zdrowia dotyczące standardów leczenia bólu. Nowe wytyczne dotyczą kompleksowej oceny oraz leczenia ostrego i przewlekłego bólu w warunkach laboratoryjnych. Lekarz ma obowiązek przeprowadzić szczegółowy wywiad z chorym, ocenić charakter, nasilenie, miejsce oraz przyczynę bólu oraz, jak wpływa on na funkcjonowanie pacjenta. Następnie lekarz powinien wykonać badanie fizykalne oraz wypełnić kartę oceny natężenia bólu, która zostaje dołączona do historii choroby pacjenta. W dalszym procesie należy monitorować skuteczność wdrożonej farmakoterapii i dostosowywać ją do potrzeb pacjenta. Dodatkowo lekarz powinien edukować pacjenta w temacie farmakoterapii oraz niefarmakologicznych metod kuracji. Wymienione wyżej standardy mają wspierać chorych żyjących z bólem, edukować pacjentów oraz ich rodziny/opiekunów, poprawiać ich komfort życia i w ten sposób zwiększać świadomość na temat bólu, wskazywać odpowiednie drogi opieki oraz leczenia^[9].

Farmakoterapia

W Polsce niestety nadal dominuje model leczenia wyłącznie farmakologicznego. W badaniu Anny Kieszkowskiej-Grudny i wsp. z 2016 r. przedstawiono, że najczęściej stosowanymi opioidami wykorzystywanymi w walce z przewlekłym bólem są plastry fentanylowe i buprenorfinowe oraz tabletki morfiny. W latach 2000-2015 zaobserwowano zwiększone spożycie leków opioidowych. Nadużywanie fentanylu było widoczne w latach 2000-2013. Na przestrzeni lat 2006-2015 wzrosło stosowanie tramadolu.

Na terenie Niemiec i Szwecji terapia leczenia bólu odbywa się obecnie na zasadach zrównoważonych terapii – opioidy wdrażane są tylko w uzasadnionych przypadkach, pacjenci mają dostęp do rehabilitacji i psychoterapii. Wcześniej, w latach 2000-2010 w Niemczech obserwowany był wzrost liczby wystawionych recept na opioidy (dla pacjentów cierpiących na przewlekłe i nienowotworowe dolegliwości bólowe). W Szwecji w latach 2006-2014 było dwa razy więcej zgonów po zażyciu syntetycznych opioidów na receptę. W szwedzkich szpitalach odnotowywano przypadki zatruć fentanylem i jego analogami. Na Słowacji najczęściej stosowanym opioidem był tramadol.

Bosetti i wsp. w 2018 r. zaprezentowali, jak w Europie wyglądało spożycie opioidów w latach 2004-2006 oraz 2014-2016. Odnotowano wzrost o około 38,5%, a największy przyrost dotyczył Bośni i Hercegowiny, Rumunii, Gibraltaru, Albanii, Cypru, Grecji, Włoch. Autorzy zaznaczyli również jak w okresie 2014-2016 wyglądało spożycie fentanylu: duży wzrost dotyczył Austrii, Belgii, Gibraltaru, Hiszpanii, Holandii i Niemiec. W tym miejscu warto zaznaczyć, że wzrost w tamtych latach był większy niż w USA, które obecnie mierzą się z epidemią opioidową. Nadużywanie leków opioidowych dotyczy również Afryki, Egipt mierzy się z problemem nałogowego stosowania tramadolu i kodeiny. Największy spadek stosowania tej grupy leków odnotowano w Danii oraz Finlandii. Największy odsetek zgonów związanych z przedawkowaniem opioidów występował w Finlandii (2000-2018), Francji (2000-2015), Holandii (2000-2014), Hiszpanii (2008-2017), Wielkiej Brytanii (2017-2018). Największy spadek zgonów związanych z przedawkowaniem dotyczył Austrii (2003-2016), Estonii (2012 2017), Irlandii (2006-2017) oraz Serbii (2012-2015). We Francji w latach 2004-2017 odnotowano większe zużycie kodeiny, tramadolu oraz fentanylu. Do leczenia przewlekłego bólu stosowano oksykodon. Zwiększeniu uległa również liczba pacjentów hospitalizowanych z powodu nadużywania opioidów, zgonów z przedawkowania odnotowano trzykrotnie więcej. W Walencji 65,8% wystawionych recept dotyczyła tramadolu, a 12% fentanylu. We Włoszech od 2014 r. odnotowuje się zwiększone zużycie różowej heroiny (U-47700), siła tego leku jest ponad 7-krotnie większa niż morfiny. Erico Gerace w 2018 r. razem ze swoim współpracownikami opisał pierwszy śmiertelny przypadek przedawkowania tego opioidu. Należy w tym miejscu podkreślić, że Włochy są jednym z tych państw, którym udało się opanować problem nadużywania opioidów. Najwięcej osób w kryzysie narkotykowym decydowało się na fentanyl w Estonii, w Finlandii wybierano najczęściej buprenorfinę, na terenach Irlandii, Chorwacji i Szkocji – metadon, a w Wielkiej Brytanii i w Niemczech – heroinę i morfinę^[10].

Problemy

Podczas ostatniego posiedzenia Parlamentarnego Zespołu do spraw Medycyny Bólu z dnia 17 grudnia 2024 r. przedstawiono następuje zagadnienia:

1. Problemem w Polsce jest reklamowanie leków przeciwbólowych bez recepty. W takim kraju jak Polska, gdzie jest niska świadomość zdrowotna wśród społeczeństwa, w kraju, w którym mierzymy się z problemem nadużywania leków, należy zastanowić się nad zakazem reklamowania leków przeciwbólowych OTC w przestrzeni publicznej (media tradycyjne i internetowe). Pacjenci leczą się często na własną rękę, co jest bardzo niebezpieczne i zdarza się, że tego typu kuracje kończą się hospitalizacją (nadużywanie, nieprawidłowe łączenie leków). PTBB rekomenduje zakaz reklamy leków przeciwbólowych OTC oraz likwidację wystawiania recept na wszystkie leki za pomocą receptomatów.
2. Zarekomendowano, aby lekarze poradni leczenia bólu mogli wystawiać kontynuacje leczenia analgetykami opioidowymi w ramach teleporady.
3. Zwrócono uwagę na problem braku refundacji w neuralgii półpaścowej, która jest najdroższym i najbardziej dokuczliwym powikłaniem półpaśca. Ból bardzo często towarzyszy choremu do końca życia. Rekomenduje się wprowadzenie bezpłatnych szczepień przeciwko półpaścowi na listę senioralną 65+.
4. Podniesienie wyceny procedur świadczeń zdrowotnych udzielanych w ramach poradni leczenia bólu (kriolezja, termolezja).
5. Zwiększenie dostępności do wielokierunkowego leczenia chorych z bólem przewlekłym – terapia psychologiczna oraz jej odpowiednia wycena.
6. Utworzenie specjalistycznych Oddziałów Leczenia Bólu w Polsce w formie pilotażu (Szpitale Kliniczne).
7. Włączenie edukacji medycyny bólu zgodnego ze standardami europejskimi do edukacji przeddyplomowej dla lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek, położnych, fizjoterapeutów, ratowników medycznych^[11].

Drabina analgetyczna

Z farmakologicznego punktu widzenia dobór odpowiedniego leku dla pacjenta oraz jego dawkowanie zależy od natężenia bólu i polega na wykorzystaniu analgetyków o coraz większej skuteczności działania zgodnie z drabiną analgetyczną WHO.

Stopnie drabiny analgetycznej:

1. Stopień 1: ból o niewielkim nasileniu – zaleca się stosowanie: NPLZ, paracetamol, metamizol.
2. Stopień 2: ból o umiarkowanym nasileniu – zaleca się stosowanie: leków nieopioidowych z dodatkiem słabych opioidów np. tramadol, kodeina, dihydrokodeina.
3. Stopień 3: ból o dużym nasileniu – zaleca się stosowanie silnych opioidów, np. morfina, fentanyl, oksykodon, metadon, buprenorfina, tapentadol +/- analgetyki nieopioidowe^[12].

W farmakoterapii bólu konieczne jest stosowanie analgezji multimodalnej, jednym z jej elementów jest racjonalne kojarzenie leków przeciwbólowych. Prawidłowe łączenie leków daje efekt addycyjny lub synergiczny, równocześnie zmniejszając prawdopodobieństwo występowania działań niepożądanych^[13].

Rola farmaceuty

Farmaceuta może wspierać pacjenta na każdym etapie leczenia bólu: począwszy od identyfikacji rodzaju bólu przez pomoc w doborze oraz monitorowaniu efektów terapii, edukacji pacjenta oraz jego bliskich, kończąc na współpracy z zespołem medycznym. Tabela 3 obrazuje, jak mogłaby wyglądać opieka farmaceutyczna ukierunkowana na leczenie bólu, gdyby do zespołu terapeutycznego został włączony farmaceuta.

Zgodnie z nowelizacją ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 2017 r., każdy chory ma prawo do łagodzenia bólu. Nowe standardy, które zostały opisane w artykule, ustalają konkretne procedury oraz stawiają przed placówkami medycznymi określone wymogi, tym samym zapewniając chorym kompleksową opiekę^[14]. Specjalistyczne poradnie leczenia bólu zapewniają wielokierunkowe leczenie dzięki fachowemu personelowi medycznemu oraz kompleksowej terapii. Wykonywane są analizy farmakoterapii, optymalizacje terapii, wdrażane są techniki interwencyjne, tj. termolezja, kriolezja, dokanałowe podawanie leków oraz akupunkura, przezskórna elektrostymulacja, rehabiltacja, medytacja, relaksacja. Takie wielokierunkowe leczenie pomaga zidentyfikować wszystkie problemy związane z bólem, w szybki sposób reagować i eliminować błędnie stosowane leczenie, wprowadzać nowe schematy terapii, wdrażać program aktywności ruchowej, a dodatkowo daje wsparcie pacjentowi i jego rodzinie. Zastosowanie wszystkich wyżej wymienionych możliwości leczenia daje pacjentowi ukojenie, poprawę stanu zdrowia oraz jakość życia i co najważniejsze – zmniejszenia odczucie bólu^[15].