Tajny agent „Clementine”

W jaki sposób Śląski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia zdobył program „Clementine”?

Trzy lata temu w Białymstoku pokazano nam demo tego programu i od tego się zaczęło. Tak nas to zainspirowało, że nawiązaliśmy kontakt z firmą, by przeprowadzić testy przydatności i funkcjonalności. Pilotaż, który prowadziliśmy wraz z firmą SPSS Polska, przeszedł nasze oczekiwania. Program sprawdził się w wykrywaniu różnych nieprawidłowości, zarówno w aptekach, jak i u świadczeniodawców. Pierwsze próby działania programu pozwoliły na wykrycie nieprawidłowości, których wartość przekroczyła pół miliona złotych.

Jak to możliwe?

Oprogramowanie to działa w ten sposób, że z różnego rodzaju analiz można otrzymać bardzo ciekawe zestawienia informacji, które pokazują związki pomiędzy lekarzami a aptekami, lekarzami a lekarzami i wiele innych. Jeśli coś zaczyna odbiegać od opracowanego modelu, to zaczyna być interesujące dla analityka. Najprostszą analizą jest tzw. rozkład Benforda. Jeżeli by stworzyć ręcznie na przykład 50 rachunków, wpisując sobie tylko znane kwoty – toanaliza Benforda wykaże, że jest to najprawdopodobniej fałszerstwo, ponieważ wymyślając ciągi liczb będziemy bezwiednie używać niektórych cyfr częściej niż innych, a w rzeczywistości wystąpienie poszczególnych liczb na kolejnych pozycjach jest określane rachunkiem prawdopodobieństwa. To przykład najprostszy. Inne metody są dużo bardziej wysublimowane, a uzyskiwane efekty analityczne niezwykle ciekawe.

Czy inne oddziały NFZ mają podobne oprogramowanie?

Na pewno jesteśmy pierwszym, który je kupił. Wiem również, że Oddział Warmińsko-Mazurski posiada licencję Pasw Modelera, czyli wspomnianej „Clementine”. „Clementine” to pierwotna nazwa oprogramowania. Od kiedy program działa i czy jest szansa, że inne oddziały będą z niego korzystały? W naszym Oddziale działa od półtora roku. Na rynku funkcjonują co najmniej trzy podobne systemy. O zakupach w innych oddziałach trudno mi mówić, ponieważ kupno tak specjalistycznego programu zależy od wielu czynników.

Jak wygląda dziś wykorzystanie tego programu?

Pierwszym etapem było wykrywanie fraudów. Obecnie zajmujemy się modelami zdrowotnymi w naszym województwie i to jest kolejny krok w wykorzystaniu tego oprogramowania. Dziś praca NFZ musi opierać się na szczegółowej analityce. Dzięki takiemu podejściu widzimy, jakie potrzeby zdrowotne mają poszczególne gminy naszego województwa. Jaka jest dostępność świadczeń, a ta z kolei ułatwia planowanie zakupu świadczeń. Samo oprogramowanie daje bardzo dobre metody wizualizacji i opracowań finalnych – dla Dyrektora Oddziału jest to podstawa do szybkich i trafnych decyzji. Ponadto myślimy o rozbudowie posiadanego systemu o dalsze elementy, które poprawią jakość uzyskiwanych danych i przyspieszą otrzymanie wyników. Czas wykonywania analiz jest elementem bardzo istotnym. Operując milionami rekordów w ogromnych zbiorach danych należy je najpierw uporządkować, a potem precyzyjnie zadać przemyślane pytanie. Trudno szybko znaleźć skarpetki w worku żeglarskim. Ale natychmiast odnajdziemy je na półce w szafie opatrzonej etykietą „skarpetki”. Baza danych, aby była przydatna dla analityka, musi być zagregowana i oczyszczona z błędów. Właśnie pracujemy nad projektem takiego systemu. Poza tym liczymy na rozpoczęcie współpracy z kolegami z Olsztyna. Ich koncepcje tworzenia różnorakich modeli i ciągów zdarzeń są interesujące i sądzimy, że wymiana doświadczeń obu oddziałów przyniesie tylko korzyści.

Jak to się dzieje, że Państwa Oddział nie boi się zmian?

Na Śląsku zawsze tak się dzieje…

Oddział Śląski NFZ jako jedyny od prawie dziesięciu lat używa kart chipowych. Żaden inny oddział nie pokusił się o tę formę dokumentu dla swoich pacjentów. Dlaczego?

Wszystko zależy od ludzi, ich wizji i koncepcji. Widzieliśmy cel w naszym działaniu, a przede wszystkim korzyści. Ponadto wprowadzenie karty rozpoczęło budowę systemu informatycznego z prawdziwego zdarzenia.

Jakich korzyści?

Karta chipowa to klucz do systemu. Dzięki niej można zarejestrować, a potem ująć w sprawozdaniu każde zdarzenie medyczne. Przede wszystkim jednak jest to bardzo skuteczny dowód posiadania ubezpieczenia. Kartę można zablokować lub wycofać po otrzymaniu informacji z ZUS-u o braku składki. Na karcie jest chip, który może mieścić dodatkowe dane. Karta w przeszłości miała być wzorem dowodu osobistego, ale teraz będzie odwrotnie. Pewnie całkiem niedługo do lekarza pójdziemy tylko z dowodem osobistym.

W innych regionach nie ma karty. Jak sobie radzą mieszkańcy Śląska podczas podróży po innych częściach Polski?

Nasi pacjenci mieli kłopoty z realizacją recept poza województwem. Dlatego narodził się kupon RUM. Jeden druk miał służyć wielu celom: jako recepta, skierowanie do szpitala, czy też skierowanie na badania lub na wszelkie adnotacje. Centrala NFZ, tworząc centralny rejestr recept, miała kłopot z naszymi numerami recept, dlatego poszliśmy dalej i przygotowaliśmy wersję usług medycznych nowej generacji, gdzie nie drukujemy kuponu, ale receptę, a ta z kolei może się stać kuponem. Na niej można napisać skierowanie np. do szpitala czy laboratorium. Wszystko dziś jest zgodne z rozporządzeniem Ministra Zdrowia.

Na receptach widzę różne paski kodów? Czemu służą?

Kodujemy pesel pacjenta, świadczeniodawcę i prawo wykonywania zawodu lekarza i oczywiście numer recepty. Te dane, prócz nazwy leku, są zakodowane kodami kreskowymi. Apteki wyposażone są w czytniki kodów kreskowych, farmaceuta odczytuje więc te dane automatycznie. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich ( Dz.U. Nr 97, poz. 646 z późn. zm.) zmusza nas do umieszczania kodów kreskowych w polu recepty przeznaczonym na wypisanie leków, a ta z kolei ogranicza lekarzom miejsce do ordynacji. Dlatego wnioskowaliśmy do Ministra Zdrowia o zmianę rozporządzenia, a szczególnie o zmianę wzoru recepty, w celu umożliwienia drukowania kodów w różnych polach recepty. Nasz wniosek jest w trakcie rozpatrywania. Taka zmiana zdecydowanie poprawi jakość obsługi pacjenta w aptece. Lekarze nie będą mieli na co narzekać. Wszystko będzie czytelne, a realizacja dużo prostsza. Dzięki temu kłopoty z fałszywymi receptami też powinny być mniejsze.

Jak długo potrwa proces wdrażania?

W pierwszym etapie lekarze zostali zobligowani do zmiany oprogramowania i papieru. Nie jest to proces błyskawiczny. Pierwszy termin wdrożeń był przewidziany na początek września tego roku i to się już udało zrobić. Oczywiście nie bezboleśnie. Świadczeniodawcy wyczekiwali ze zmianą oprogramowania do ostatniej chwili, a potem okazało się, że w kilku przypadkach coś nie zadziałało. Na szczęście z każdym dniem było tylko lepiej. W całym procesie zmian chcieliśmy chronić przede wszystkim pacjentów, aby nie byli odsyłani z apteki z niezrealizowanymi receptami.