Pulmonolog: dominują infekcje wirusowe, ale przybywa przypadków krztuśca i wzrasta ryzyko gruźlicy

„W tym sezonie jesiennym dominują infekcje wirusowe, ale przybywa przypadków krztuśca, rośnie też w Polsce ryzyko gruźlicy” – wskazuje dr n.med. Małgorzata Farnik, pulmonolog i alergolog ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

***

PAP: Czym w tym sezonie jesiennym zarażają się dzieci?

Dr Małgorzata Farnik: Nadal dominują infekcje wirusowe, one są czynnikiem pierwszego rzutu – to są rinowirusy, wirusy RSV oraz wirusy grypy.

Na szczęście, jeżeli chodzi o dzieci w wieku przedszkolnym, to choć zachorowalność na infekcje wywołane przez RSV jest wysoka, nie cechuje się ciężkim przebiegiem. Natomiast u bardzo małych dzieci, poniżej drugiego roku życia, zakażenie RSV to jest bardzo groźne schorzenie, które wiąże się z wysokim ryzykiem hospitalizacji, gdyż może powodować niewydolność oddechową. Dotyczy dolnego odcinka dróg oddechowych, powoduje uszkodzenie nabłonka, obturację i ciężkie zaburzenia wentylacji.

Jesteśmy w szczycie okresu transmisji tych wirusów, także grypowych, do tego, niestety, mamy także potwierdzenie występowania coraz częściej zakażenia krztuścem, które wymaga włączenia antybiotykoterapii.

PAP: Nie ma pani wrażenia, że tak naprawdę to my tylko zgadujemy, na co te dzieciaki chorują, gdyż praktyka pokazuje, że lekarze nie zalecają żadnych testów.

M.F.: Myślę, że praktyka pod tym względem bardzo się poprawiła – kiedyś nie było w ogóle możliwości i zwyczaju określania patogenu w zakresie chorób wirusowych. Robiło się to zazwyczaj wobec patogenów bakteryjnych, kiedy pacjent już był hospitalizowany.

Zresztą, w przypadku małych dzieci, pobranie materiału do badania jest bardzo trudne, gdyż one nie odkrztuszają plwociny. Dlatego wobec maluchów posługujemy się w takiej sytuacji złożonymi metodami diagnostycznymi i obecnie wirusy identyfikujemy częściej, aczkolwiek ciągle za mało w porównaniu do krajów Europy Zachodniej, a zwłaszcza Stanów Zjednoczonych, które mają najlepsze wyniki badań epidemiologicznych.

Natomiast struktura zachorowań w różnych populacjach może być różna i na pewno warto robić te badania, żeby dowiedzieć się, jaki rodzaj patogenu jest odpowiedzialny za chorobę naszego dziecka. Mamy dziś możliwość wykonania testu na RSV, grypę czy COVID.

PAP: Proszę sobie wyobrazić: przychodzi baba do lekarza z dzieckiem na ręku i mówi „moje dziecko ma gorączkę, kaszle, smarka, wymiotuje, ma biegunkę”. A lekarz na to: proszę pójść do apteki i kupić sobie kilka testów, bo w koszyku NFZ ich nie ma.

M.F.: Ja jestem lekarzem szpitalnym, więc nie mam takich doświadczeń, ale wiem, że pacjenci takie testy często wykonują na własną rękę.

PAP: A jeśli ich nie stać, to – znów wróćmy do praktyki – to lekarz mruży oczy i mówi, że wygląda mu to na to, lub na tamto. I w zależności od tego, na co mu to wygląda, albo stosuje jakąś terapię przeciwwirusową, albo ordynuje antybiotyk.

M.F.: Przyznaję, że antybiotyki są nadużywane w naszym systemie opieki zdrowotnej, ale prawdą jest także to, że pacjenci się ich domagają, gdyż bez ich wdrożenia nie czują się odpowiednio leczeni, więc lekarze poddawani są presji.

Niestety, nie zawsze zwraca się uwagę, że leki działają na konkretny patogen – antybiotyk nie działa na wirusy, a np. taki lek, jak oseltamiwir działa na grypę AH1N1, ale już nie będzie skuteczny na RSV – i tak dalej.

Dlatego identyfikacja rodzaju patogenu jest przydatna, jest wręcz niezbędna w odniesieniu do ciężkich przypadków zachorowań, natomiast w lżejszych przypadkach leczonych ambulatoryjnie nie jest tak niezbędna – tu się wdraża tzw. postępowanie pierwszego rzutu. Chyba, że zaistnieje specyficzna sytuacja epidemiczna, np. w domu jest młodsze rodzeństwo, poniżej jednego roku życia, zachodzi ryzyko transmisji, więc jeśli mamy do czynienia z RSV, określenie rodzaju patogenu będzie istotne.

PAP: W jaki sposób, pani zdaniem, diagnoza zasmarkanego i kaszlącego malucha, w wieku wczesnodziecięcym, powinna wyglądać w idealnych warunkach?

M.F.: Powinno się przeprowadzić testy w celu identyfikacji patogenu wirusowego. W przypadku, zakażenia bakteryjnego identyfikacja patogenu u dzieci jest trudniejsza i lepiej ją wykonać w warunkach szpitalnych, gdzie są lepsze warunki do pobrania materiału do badań. Natomiast, oczywiście, rozpowszechnienie takich badań – głównie, jeśli chodzi o najpopularniejsze wirusy – powinno być większe.

PAP: Zamiast tego, jak sama pani wspomniała, lekarze wypisują antybiotyki, choć nie mają pojęcia, z jakim patogenem mają do czynienia.

M.F.: Zgadzam się, absolutnie. Choć mamy Narodowy Program Ochrony Antybiotyków – antybiotyki są nadużywane, a leki przewidziane jako drugiego rzutu są stosowane jako pierwszy zastosowany lek, co jest niekorzystne i przyczynia się do narastania oporności na antybiotyki.

Na stronach NFZ można znaleźć liczne informacje oraz zaproszenia na warsztaty na temat racjonalnej antybiotykoterapii, której liderem była przez wiele lat mikrobiolog, prof. Danuta Dzierżanowska-Madalińska. Postuluje się, żeby zaczynać – jeśli są takie wskazania – od antybiotyków o szerokim działaniu, a dopiero potem sięga się po antybiotyki tzw. drugiego rzutu, ale one muszą być precyzyjnie dopasowane do spektrum sytuacji chorobowej pacjenta.

PAP: Proszę powiedzieć, jak precyzyjnie lekarz, mrużąc swoje mądre oczy, może orzec, czy dziecko, które właśnie bada, ma zakażenie wirusowe, czy bakteryjne?

M.F.: W dużym stopniu, objawy kliniczne mogą lekarzowi pomóc to zróżnicować. Poza tym znana jest epidemiologia najczęstszych schorzeń w danej grupie wiekowej, więc opierając się na tym, na wywiadzie, badaniu i „mrużąc oczy” jesteśmy w stanie określić jaka może być ta etiologia choroby.

U dzieci infekcje zaczynają się najczęściej od tych wirusowych, ale wraz z pogorszeniem przebiegu choroby identyfikacja na podstawie oceny szacunkowej nie jest możliwa. Zwłaszcza, że – na niekorzyść – zmieniła się struktura dzieci szczepionych i nieszczepionych w naszym kraju, dlatego dzieciaki zaczynają chorować na choroby, które do tej pory prawie nie występowały w Polsce.

Zmieniła się więc struktura występujących powszechnie patogenów, nie wszystkie z nich jesteśmy w stanie szybko zidentyfikować, bo na przykład diagnostyka w kierunku krztuśca jest na tyle skomplikowana, że na wynik trzeba czekać parę dni.

Dlatego lekarz, który nie ma kilku dni na włączenie leku, musi podjąć decyzję w oparciu o pewne przesłanki empiryczne, kliniczne, właśnie o to swoje „zmrużenie oczu” i zadziałać. Każdy z nas, ja także, tak robi, a potem, w miarę przybywających informacji, modyfikuje swoje działanie – w większości są one jednak trafne. Ale powiem pani, że mam 90 proc. trafień. To mało?

PAP: Szacunek, choć te dziesięć procent pewnie jest innego zdania. Mam jeszcze jedno pytanie: jak często, według pani wiedzy, lekarz, zanim zaordynuje pacjentowi antybiotyk, sprawdza, czy patogen, jaki zaatakował chorego, będzie na ten konkretny lek reagował?

M.F.: Jeśli przebieg choroby nie jest ciężki, jest ona leczona w warunkach ambulatoryjnych, to izolacja patogenu może nie jest aż taka niezbędna – postępujemy według wiedzy o danych epidemicznych i podajemy antybiotyki o szerokim spektrum. Inna sytuacja ma miejsce, kiedy w grę wchodzą patogeny szpitalne albo pacjenci o załamanej odporności. Tak samo, jeśli mamy do czynienia z niepowodzeniem terapii, pogorszeniem stanu klinicznego. Wówczas identyfikacja patogenu jest ważna i ustalenie spektra oporności na różne antybiotyki.

PAP: Miała pani ostatnio w swojej praktyce do czynienia z zachorowaniami małych pacjentów na gruźlicę?

M.F.: Osobiście nie, miałam dorosłych, ale dotarły do mnie informacje o dziecku konsultowanym z powodu tej choroby w jednej z polskich placówek. To w Polsce zmiana, bo od dawna nie mieliśmy zachorowań na gruźlicę wśród dorosłych i dzieci. Ale obecnie niebezpieczeństwo powrotu tej choroby, wywoływanej prątkami, znacznie wzrosło. Choćby z tego powodu, że mamy u siebie napływ uchodźców z krajów, w których nie ma obowiązkowych szczepień przeciwko tej chorobie a liczba zachorowań jest duża.

Jest to ponadto istotna kwestia dla osób z innych krajów Unii Europejskiej, bo tam ze szczepień BCG w wielu państwach zrezygnowano. Na szczęście u nas dzieci są szczepione w pierwszej dobie życia. (PAP)