Pacjent po przebytym incydencie kardiologicznym

autor: dr med. Grzegorz Pałasiewicz
kardiolog, Centrum Medyczne Rehabilis w Warszawie

Z powodu owych zatrważających danych Polskie Towarzystwo Kardiologiczne przygotowuje nowe standardy rehabilitacji kardiologicznej, gdyż właśnie szeroko rozumiana rehabilitacja ma poprawić świadomość i jakość współpracy pacjenta z lekarzem rodzinnym, kardiologiem i własną rodziną.

Wszystkie zalecenia poszpitalne otwiera zaprzestanie palenia tytoniu. Jest to najskuteczniejsza metoda prewencji wtórnej zmniejszająca ryzyko ponownego zawału serca aż dwukrotnie w stosunku do nadal palących i śmiertelność o jedną trzecią! Chorzy nie palą w ostrej fazie zawału, niestety w domu często wracają do nałogu. Dlatego należy udzielić im wszechstronnego wsparcia w jego zwalczaniu. Badania wykazują, że pomocna i bezpieczna jest nikotynowa terapia zastępcza (plastry), bupropion i leki antydepresyjne.

Dużo miejsca poświęca się diecie i suplementom diety. Zaleca się różnorodność pokarmów, dostosowanie kaloryczne, by uniknąć nadwagi, zwiększenie spożycia owoców i warzyw, chleba, głównie pełnoziarnistego, ryb, chudego mięsa i niskotłuszczowych produktów mlecznych. Nie stwierdzono korzystnego wpływu przeciwutleniaczy czy leczenia obniżającego poziom homocysteiny. Natomiast są dane wskazujące na zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej u chorych po zawale serca poprzez dodanie do diety kwasów omega-3, głównie dzięki ich korzystnemu wpływowi na zaburzenia rytmu. Zaleca się, by BMI obniżyć poniżej 30 kg/m2, a obwód talii poniżej 102/88 cm (mężczyźni/kobiety). Za optymalne uznano BMI poniżej 25 kg/m2. Co ciekawe, nie udowodniono jednak, by sama redukcja wagi obniżała śmiertelność. Interesującym zaleceniem jest to, że „nie powinno się zniechęcać do umiarkowanego spożycia alkoholu”. Przypomnę, że codzienne spożycie niewielkiej ilości alkoholu jest częścią diety śródziemnomorskiej, którą uważa się za najskuteczniejszą w profilaktyce chorób układu krążenia.

Z dietą wiąże się również kolejny ważny temat w profilaktyce wtórnej zawału serca, czyli obniżanie poziomu cholesterolu. Jednak ze względu na jej ograniczoną skuteczność szeroko stosuje się statyny, które obniżają poziom cholesterolu, zwłaszcza LDL. Obecnie należą one do podstawowych leków w profilaktyce choroby wieńcowej.

Trzeba pamiętać, że statyny choć uznawane są za leki stosunkowo dobrze tolerowane, to jednak mają szereg działań ubocznych, z ciężkim uszkodzeniem mięśni (rabdomiolizą) włącznie. Stąd warto chociaż zapytać, czy pacjent nie miał w przeszłości bólów mięśni po lekach. Czasem bezpiecznym uzupełnieniem diety mogą być również sterole i stanole roślinne.

Ważnym elementem w profilaktyce wtórnej zawału serca jest aktywność fizyczna. Według badań może ona zmniejszać wskaźniki śmiertelności nawet o 26%. Stwierdzono, że poprawia jakość śródbłonka naczyniowego, spowalnia progresję zmian w tętnicach wieńcowych, zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i przyspiesza powstawanie krążenia obocznego. By to osiągnąć, wystarczy 30 minut umiarkowanego wysiłku pięć razy w tygodniu.

Niezbyt często poruszanym tematem w tej grupie chorych jest aktywność seksualna, która dla wielu osób była istotną częścią życia przed zawałem serca. Dlatego ważne jest określenie czasu powrotu do niej. W sytuacji niepowikłanego zawału serca, zwłaszcza leczonego procedurami zabiegowymi (stenty), termin wypisu ze szpitala, przy braku dolegliwości wieńcowych w czasie umiarkowanej aktywności fizycznej, zazwyczaj jest odpowiedni do powrotu do aktywności seksualnej. Według badań przeprowadzonych w tej grupie chorych w ciągu 9 miesięcy po zawale serca 84% mężczyzn nie obawiało się o swoje zdrowie w związku z aktywnością seksualną. Warto wspomnieć o sildenafilu, którego miarą popularności są liczne preparaty generyczne. Nie należy ich zażywać po niedawno przebytym zawale serca, a podkreślanym, bezwzględnym przeciwwskazaniem jest równoczesne stosowanie nitratów, częstych u chorych po zawale serca.

I tak od zmiany nawyków, czyli najtrudniejszych do realizacji wytycznych, dochodzimy do leków. Już w starożytnej medycynie stosowany był kwas salicylowy znajdujący się w korze brzozy. Ostatecznie w 1897 r. został zastąpiony w przemyśle farmaceutycznym przez kwas acetylosalicylowy, który do tej pory jest niewątpliwie jednym z najpopularniejszych leków, również w kardiologii. Jego działanie na układ krążenia polega na nieodwracalnym zablokowaniu cyklooksygenazy w płytkach krwi, niezbędnej do produkcji tromboksanu odpowiedzialnego za agregację płytek i skurcz naczyń. Mechanizm ten jest niezwykle ważny w powstawaniu zakrzepu wewnątrznaczyniowego w początkowej fazie zawału serca i jest uruchamiany przez małe dawki kwasu acetylosalicylowego (75-100 mg). Mogą one wywoływać działania niepożądane, np. krwawienie czy rzadką, ale groźną postać astmy (tzw. astma aspirynowa). Kwas acetylosalicylowy jest również przeciwwskazany w ciąży i u dzieci do lat 12. Leczenie przeciwpłytkowe musi być stosowane zwłaszcza u chorych po wszczepieniu stentu wieńcowego. Zazwyczaj dołącza się wtedy klopidogrel.

Do podstawowych leków w okresie pozawałowym należą także beta-adrenolityki, inhibitory ACE i szereg innych w zależności od potrzeb. Są to jednak leki wydawane na receptę. Każdy z nich pełni ważną rolę w leczeniu nadciśnienia tętniczego, a w tej grupie chorych zaleca się dążenie do wartości 130/80. Również w leczeniu współistniejącej cukrzycy zaleca się szczególnie dobre jej wyrównanie. Ponadto ważnym uzupełnieniem zaleceń u chorych po zawale serca jest szczepienie przeciw grypie.