Autotransplantacja wątroby w UCK WUM: 11 godzin walki o życie i przełom w onkologii [WYWIAD]

Operacja, która jeszcze niedawno uznawana była za zbyt ryzykowną, stała się faktem. Zespół z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby UCK WUM usunął olbrzymi nowotwór wątroby i dokonał jej autotransplantacji. To technika łącząca chirurgię onkologiczną i transplantologię.

Operacja obarczona ryzykiem

Zacznijmy od pacjentki. Dlaczego w tym przypadku autotransplantacja była jedyną szansą?

Prof. Michał Grąt, Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM: Pacjentką była młoda kobieta, po czterdziestce, bez istotnej przewlekłej choroby wątroby. Problemem był olbrzymi, kilkunastocentymetrowy pierwotny nowotwór złośliwy. Kluczowa była lokalizacja guza — w absolutnie krytycznym miejscu.

Krew żylna z wątroby odpływa trzema żyłami wątrobowymi do żyły głównej dolnej. Guz rozwinął się dokładnie tam, gdzie te trzy żyły uchodzą do tego naczynia. Jedną żyłę całkowicie zamykał, dwie kolejne przebiegały po jego powierzchni, spłaszczone na kilku centymetrach. W praktyce oznaczało to, że standardowa resekcja była niemożliwa.

Granica między guzem resekcyjnym a nieresekcyjnym w wątrobie zależy od wielu czynników: objętości pozostającego miąższu, jego unaczynienia, drożności dróg żółciowych. W tym przypadku problemem nie była objętość — po usunięciu guza pozostało około 80 proc. miąższu – lecz krytyczne naczynia.

Chora nie kwalifikowała się także do klasycznej transplantacji – guz przekraczał obowiązujące kryteria. Dlatego zdecydowaliśmy się na autotransplantację: wycięcie wątroby, resekcję guza „na bocznym stoliku” w hipotermii i ponowne wszczepienie narządu.

To operacja obarczona ogromnym ryzykiem. Czy pacjentka była tego świadoma?

M.G.: Tak, w dodatku to jest rola lekarza, żeby pacjent zrozumiał, co go czeka i co mu grozi. To jedne z najtrudniejszych rozmów w medycynie. Musimy powiedzieć wprost: takiej operacji można nie przeżyć. Śmiertelność okołooperacyjna takich zabiegów, nawiasem mówiąc wciąż bardzo rzadko wykonywanych, w światowych statystykach szacowana jest do 30 proc., choć historycznie sięgała nawet 50 proc.

Decyzja należała do chorej. Jedni pacjenci akceptują bardzo wysokie ryzyko w zamian za szansę na wieloletnie przeżycie lub wyleczenie. Inni wybierają leczenie paliatywne. W tym przypadku pacjentka zdecydowała się walczyć o leczenie radykalne.

Jak liczny był zespół, który zgromadził się na sali operacyjnej? Taka operacja to skomplikowane przedsięwzięcie logistyczne.

M.G.: Etap brzuszny prowadziło trzech, momentami czterech chirurgów. Resekcję guza z wątroby ex situ, czyli poza jej naturalnym położeniem – dwóch chirurgów. Do tego dwie instrumentariuszki, anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna. A także cały zespół opieki pooperacyjnej. To operacja logistyczna i zespołowa.

Operacja krok po korku

Proszę przeprowadzić nas przez operację krok po kroku.

M.G.: Najpierw śródoperacyjne USG potwierdziło obraz z badań przedoperacyjnych — brak rozsiewu, zajęcie żył wątrobowych. Następnie wycięliśmy wątrobę wraz z odcinkiem żyły głównej dolnej.

Ponieważ usunięcie tego odcinka uniemożliwiałoby powrót krwi do serca, w fazie bezwątrobowej wszczepiliśmy tymczasowe protezy naczyniowe z tworzywa sztucznego. Odtworzyliśmy przepływ z dolnej połowy ciała i z układu wrotnego do serca. Żyła wrotna (vena portae) to jedno z najważniejszych naczyń krwionośnych w jamie brzusznej - transportuje krew z jelit, żołądka, trzustki i śledziony do wątroby, z której później kierowana jest do serca.

Wycięta wątroba została wypłukana płynem prezerwacyjnym i schłodzona. Przez 4 godziny i 57 minut pozostawała poza organizmem.

Jak organizm funkcjonuje bez wątroby?

M.G.: W transplantologii znamy sytuacje, w których pacjent przebywa w fazie bezwątrobowej nawet 2-3 dni. W tej operacji kluczowe było utrzymanie stabilności hemodynamicznej: odpowiedniego ciśnienia, bilansu płynów, temperatury, kontroli krzepnięcia.

Najtrudniejszy moment dla anestezjologa to nie sama faza bezwątrobowa, lecz moment ponownego podłączenia narządu i zamknięcia protez naczyń krwionośnych – wtedy układ krążenia przechodzi gwałtowne zmiany.

Jak wygląda resekcja ex situ?

M.G.: W warunkach hipotermii i bez krwi możemy otworzyć każde naczynie w narządzie bez ryzyka masywnego krwotoku. Wykorzystujemy standardowe narzędzia do przecinania miąższu, wykonujemy śródoperacyjne USG, oznaczamy przebieg naczyń.

Każde przecięte naczynie musi być zidentyfikowane: czy je zamykamy, czy rekonstruujemy. Ich kaliber jest bardzo różny – od 2-3 cm średnicy w przypadku żyły głównej dolnej po naczynia o średnicy poniżej milimetra.

Pracujemy w lupach operacyjnych z czterokrotnym powiększeniem. Najcieńsze nici to 8.0 – niemal na granicy widoczności, są cieńsze, niż ludzki włos. Igła i nić są zespolone, aby nie powiększać otworu w naczyniu.

Zalety autotransplantacji

Co daje autotransplantacja poza możliwością wygodniejszej dla chirurgów, niźli odbywałoby się to w jamie brzusznej, resekcji guza?

M.G.: Po pierwsze – brak immunosupresji. W klasycznym przeszczepieniu konieczne jest przewlekłe leczenie hamujące odporność, które zwiększa ryzyko infekcji i powstawania kolejnych nowotworów. Tu tego nie ma. Po drugie – brak oczekiwania na narząd. Pacjent nie jest uzależniony od dostępności dawcy. Biorca jest jednocześnie swoim dawcą. Po trzecie – brak ryzyka odrzutu przeszczepu.

Jakie jest ryzyko pozostawienia komórek nowotworowych? Przecież, zakładając nawet największą precyzję operatorów, może się zdarzyć, że ostaną się w wątrobie jakieś komórki nowotworowe?

M.G.: Takie jak w każdej operacji onkologicznej. Jednak kontrola jest większa niż w operacji w jamie brzusznej – możemy obracać narząd, dokładnie go kontrolować palpacyjnie, czyli mówiąc kolokwialnie, obmacać, wykonywać USG z każdej strony. To zwiększa szansę na radykalność.

W jakim stanie jest dzisiaj pacjentka?

M.G.: W bardzo dobrym. Chodzi po oddziale uśmiechnięta, je, pyta kiedy wróci do domu. To dla nas największa nagroda.

Ilu pacjentów rocznie mogłoby skorzystać z tej metody?

M.G.: To nie jest metoda dla każdego. Ale jeśli program będzie rozwijany, myślę, że może dać szansę kilkudziesięciu pacjentom rocznie – tym, którzy dotąd nie mieli realnej alternatywy.

Rozmawiała Mira Suchodolska (PAP)