Leczenie gruźlicy – schematy terapii, leki przeciwprątkowe i opieka nad pacjentem

To choroba zakaźna, której leczenie wymaga stosowania kilku leków przeciwprątkowych oraz bezwzględnego przestrzegania zaleceń przez cały czas trwania terapii. Bardzo istotny jest nie tylko poprawny dobór leczenia, ale także jego bezpieczeństwo ze względu na duże ryzyko interakcji z innymi lekami oraz potrzebę współpracy z pacjentem – wynika to bezpośrednio ze złożoności farmakoterapii gruźlicy¹. Farmaceuta odgrywa bardzo istotną rolę w tym procesie, ponieważ może zidentyfikować potencjalne problemy wynikające z interakcji leków w praktyce klinicznej. Konieczne jest zwracanie uwagi na działania niepożądane i interakcje oraz położenie dużego nacisku na wagę prawidłowego i regularnego stosowania leków przepisanych przez lekarza. W kolejnych częściach artykułu omówimy najważniejsze zasady farmakoterapii gruźlicy i inne kwestie istotne dla praktyki farmaceutycznej.

Z tego artykułu dowiesz się o:

●      lekach najczęściej wykorzystywanych w leczeniu gruźlicy i znaczeniu terapii skojarzonej,

●      roli fazy intensywnej oraz dalszego leczenia przeciwprątkowego,

●      najważniejszych działaniach niepożądanych izoniazydu, ryfampicyny, pirazynamidu i etambutolu,

●      interakcjach, na które należy zwrócić uwagę podczas opieki farmaceutycznej,

●      przyczynach rozwoju lekooporności i leczeniu gruźlicy MDR-TB.

Co to jest gruźlica i jak dochodzi do zakażenia?

Gruźlica jest chorobą zakaźną, którą wywołują bakterie należące do kompleksu Mycobacterium tuberculosis. Najważniejszym czynnikiem etiologicznym gruźlicy u ludzi jest Mycobacterium tuberculosis¹˒ ².

Do bakterii z kompleksu M. tuberculosis, które mogą wywoływać gruźlicę u człowieka, należą m.in.²:

●      Mycobacterium tuberculosis,

●      Mycobacterium africanum,

●      Mycobacterium bovis.

Gruźlica roznosi się drogą kropelkową. Osoba z aktywną chorobą może uwalniać bakterie do swojego otoczenia w trakcie kaszlu, kichania lub odkrztuszania¹.

Co istotne, zakażenie bakteriami gruźlicy nie jest równoznaczne z rozwojem aktywnej choroby.

U osób z zakażeniem utajonym zazwyczaj nie występują objawy i nie zakażają one innych osób. WHO szacuje, że jedynie około 5-10% osób zakażonych prątkami gruźlicy rozwinie w ciągu życia objawową chorobę¹. Opisywano również możliwość wieloletniego utrzymywania się zakażenia latentnego i jego późniejszej reaktywacji².

Ryzyko zachorowania zwiększają m.in.:

●      zakażenie HIV i inne stany osłabienia odporności,

●      cukrzyca,

●      niedożywienie,

●      palenie tytoniu,

●      szkodliwe używanie alkoholu¹.

Profilaktyka obejmuje wczesne wykrywanie i skuteczne leczenie choroby, badanie osób z grup zwiększonego ryzyka oraz leczenie zakażenia gruźliczego u pacjentów, u których jest ono wskazane. Szczepienie BCG stosowane u niemowląt i małych dzieci ogranicza ryzyko zgonu z powodu gruźlicy oraz ciężkich postaci choroby u dzieci¹.

Jakie są objawy gruźlicy płuc i postaci pozapłucne?

Objawy gruźlicy najczęściej obejmują:

●      przewlekły kaszel,

●      ból w klatce piersiowej,

●      zmęczenie,

●      utratę masy ciała,

●      nocne poty,

●      gorączkę,

●      osłabienie organizmu.

W dalszym przebiegu gruźlicy może wystąpić także krwioplucie¹.

Objawy mogą być łagodne i utrzymywać się przez wiele miesięcy. Gruźlica najczęściej w swoim rozwoju zajmuje płuca, ale proces chorobowy może dotknąć także innych narządów, w tym: nerek, kręgosłupa, mózgu i skóry¹.

Z perspektywy farmaceuty, jeśli pacjent zgłosi: długo utrzymujący się kaszel, niewyjaśnioną utratę masy ciała, krwioplucie, nocne poty lub stany gorączkowe, należy skłonić pacjenta do konsultacji lekarskiej zamiast stosowania długotrwałego leczenia objawowego.

Jak przebiega diagnoza gruźlicy?

WHO zaleca szybkie testy diagnostyczne, w tym metody molekularne, jako kluczowy element wstępnej diagnostyki u osób z objawami przypominającymi gruźlicę. Umożliwiają one szybkie rozpoznanie choroby, a część z nich pozwala także wykrywać potencjalną lekooporność¹.

W diagnostyce wykorzystywane są również badanie mikroskopowe materiału, w tym rozmazu plwociny, szczególnie w warunkach ograniczonej dostępności bardziej zaawansowanych metod. W rozpoznawaniu zakażenia gruźliczego stosuje się natomiast m.in. próbę tuberkulinową oraz testy IGRA¹.

Diagnostyka M. tuberculosis może również obejmować metody molekularne, takie jak PCR, sondy DNA i RNA czy sekwencjonowanie, które pozwalają na szybką i czułą identyfikację bakterii, choć wymagają odpowiedniego zaplecza laboratoryjnego².

Leczenie gruźlicy – fazy, schematy i podstawowe leki przeciwprątkowe

Farmakoterapia gruźlicy wykorzystuje kilka leków przeciwprątkowych. W leczeniu gruźlicy lekowrażliwej podstawowe znaczenie mają:

●      izoniazyd,

●      ryfampicyna,

●      pirazynamid,

●      etambutol¹.

Wielolekowy charakter terapii oraz jej odpowiednio długi czas mają kluczowe znaczenie dla skuteczności leczenia i ograniczenia ryzyka powstania szczepów opornych.

W przypadku gruźlicy lekowrażliwej leczenie trwa zwykle 4-6 miesięcy¹.

Nie należy jednak odnosić tego czasu do wszystkich postaci choroby – w gruźlicy lekoopornej stosuje się odmienne schematy, a czas terapii zależy od wzorca oporności, zastosowanych leków oraz indywidualnej sytuacji chorego⁷.

Faza intensywna leczenia gruźlicy

Początkowa faza leczenia gruźlicy ma za zadanie szybko zmniejszyć liczbę prątków oraz uzyskać kontrolę nad zakażeniem. W terapii wykorzystuje się skojarzenie kilku leków przeciwprątkowych.

W standardowym leczeniu gruźlicy lekowrażliwej pirazynamid jest stosowany przede wszystkim w fazie intensywnej, która zwykle obejmuje pierwsze 2 miesiące terapii³.

W tej fazie wykorzystuje się skojarzenie podstawowych leków przeciwprątkowych, do których należą izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid i etambutol¹.

Dokładny skład i długość poszczególnych etapów leczenia zależą jednak od zastosowanego schematu i sytuacji klinicznej pacjenta.

Faza intensywna oznacza konieczność szczególnego zwrócenia uwagi na łączny profil bezpieczeństwa stosowanych leków. Kilka preparatów przeciwprątkowych może jednocześnie powodować działania niepożądane dotyczące m.in. wątroby, układu nerwowego czy narządu wzroku³⁻⁶.

Dalsze leczenie przeciwprątkowe

Po wstępnej fazie intensywnej, leczenie jest kontynuowane zgodnie z wybranym schematem do zakończenia całego okresu terapii. W gruźlicy lekowrażliwej łączny czas farmakoterapii wynosi zazwyczaj 4-6 miesięcy¹.

W innych postaciach choroby, zwłaszcza w przypadku lekooporności, stosuje się odmienne schematy leczenia i czas terapii może się różnić⁷.

Poprawa samopoczucia albo ustąpienie kaszlu nie są podstawą do zakończenia leczenia.

WHO podkreśla, że przedwczesne odstawienie leków jest niebezpieczne, ponieważ może prowadzić do niepowodzenia terapii i sprzyjać powstawaniu oporności¹.

Najważniejsze leki przeciwprątkowe

Leki różnią się od siebie zarówno miejscem w terapii, jak i profilem bezpieczeństwa.

Działania niepożądane leków i interakcje – perspektywa farmaceuty

W leczeniu gruźlicy należy zwrócić szczególną uwagę na hepatotoksyczność, neuropatie, zaburzenia widzenia oraz interakcje farmakokinetyczne³⁻⁶.

Farmaceuta ma możliwość wychwycenia części tych problemów podczas analizy całej farmakoterapii i rozmowy z pacjentem.

Izoniazyd – hepatotoksyczność i neuropatia obwodowa

Izoniazyd może powodować ciężkie zapalenie wątroby, a ryzyko hepatotoksyczności wymaga monitorowania objawów klinicznych i – u odpowiednich pacjentów – parametrów czynności wątroby.

Do objawów mogących poprzedzać uszkodzenie wątroby należą:

●      zmęczenie,

●      osłabienie,

●      złe samopoczucie,

●      jadłowstręt,

●      nudności i wymioty⁴.

Do częstych działań niepożądanych dotyczących układu nerwowego należy neuropatia obwodowa z parestezjami.⁴ Charakterystyka Produktu Leczniczego Nidrazid wskazuje również na jednoczesne stosowanie pirydoksyny w profilaktyce neuropatii⁴.

Pacjent zgłaszający nowe drętwienie, pieczenie lub mrowienie kończyn albo objawy mogące świadczyć o zaburzeniach czynności wątroby wymaga ponownej oceny terapii.

Przeczytaj także: Co o zdrowiu może powiedzieć wygląd języka?

Ryfampicyna – szczególnie ważna pod względem interakcji

Ryfampicyna jest silnym induktorem części enzymów cytochromu P450. Może przyspieszać metabolizm leków będących substratami tych enzymów i w konsekwencji zmniejszać ich aktywność⁵.

W ChPL wymieniono liczne potencjalne interakcje, m.in. z:

●      lekami przeciwdrgawkowymi,

●      lekami przeciwzakrzepowymi,

●      azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi,

●      wybranymi lekami przeciwwirusowymi,

●      beta-adrenolitykami i antagonistami wapnia,

●      benzodiazepinami i innymi lekami nasennymi,

●      kortykosteroidami,

●      hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi⁵.

Z tego powodu przy włączaniu nowego preparatu u pacjenta leczonego ryfampicyną szczególnie ważna jest analiza całej farmakoterapii. Dotyczy to również leków stosowanych przewlekle.

Etambutol – kontrola narządu wzroku

Etambutol może powodować zmniejszenie ostrości widzenia i zaburzenia postrzegania barw związane z pozagałkowym zapaleniem nerwu wzrokowego. Ryzyko zależy m.in. od dawki i czasu stosowania⁶.

ChPL zaleca okresową kontrolę okulistyczną podczas terapii, obejmującą m.in. ostrość wzroku, pole widzenia i rozróżnianie barw.

Pacjent powinien również obserwować swój wzrok i w przypadku pojawienia się zaburzeń przerwać stosowanie produktu oraz zgłosić się do lekarza⁶.

Dla farmaceuty skarga na pogorszenie widzenia lub problemy z rozróżnianiem barw u osoby przyjmującej etambutol jest więc istotnym sygnałem bezpieczeństwa i wskazaniem do pilnego skierowania pacjenta do lekarza.

Pirazynamid – wątroba i kwas moczowy

Podstawowym działaniem niepożądanym pirazynamidu jest hepatotoksyczność. Lek hamuje również nerkowe wydalanie moczanów, co może prowadzić do zwiększenia stężenia kwasu moczowego i wystąpienia objawów dny moczanowej³.

W trakcie terapii znaczenie mają zatem zarówno objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby, jak i pojawiające się dolegliwości stawowe³.

Co powinno zwrócić uwagę farmaceuty?

Podczas kontaktu z pacjentem leczonym przeciwprątkowo szczególnej uwagi wymagają:

●      pomijanie dawek lub zamiar samodzielnego zakończenia terapii¹˒ ⁷,

●      nowe zaburzenia ostrości widzenia lub rozróżniania barw podczas stosowania etambutolu⁶,

●      parestezje i inne objawy neuropatii podczas stosowania izoniazydu⁴,

●      symptomy mogące wskazywać na uszkodzenie wątroby³˒ ⁴,

●      pojawienie się nowych leków podczas terapii ryfampicyną⁵,

●      trudności pacjenta z przestrzeganiem wielomiesięcznego schematu leczenia⁷.

WHO wskazuje, że pacjentom leczonym z powodu gruźlicy należy zapewniać edukację dotyczącą choroby i wsparcie w przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych⁷.

Farmaceuta może w trakcie kolejnych kontaktów z pacjentem podkreślać znaczenie regularnego stosowania wszystkich leków, zwracać uwagę na możliwe działanie niepożądane i interakcje,  które mogłyby sugerować potrzebę ponownej konsultacji z lekarzem, może także identyfikować problemy z konsekwentnym stosowaniem¹.

Podsumowanie

Leczenie gruźlicy wymaga systematycznej terapii skojarzonej. Z perspektywy farmaceuty szczególnego znaczenia nabiera profil bezpieczeństwa poszczególnych substancji. Istotnym elementem opieki jest również wspieranie regularnego przyjmowania leków¹˒ ⁷. Farmaceuta może uczestniczyć w tym procesie poprzez edukację pacjenta, identyfikowanie problemów z regularnym używaniem leków, wychwytywanie potencjalnych interakcji i zwracanie uwagi na objawy działań niepożądanych.

FAQ – najczęściej zadawane pytania o gruźlicę

Ile trwa leczenie gruźlicy?

W przypadku gruźlicy lekowrażliwej leczenie trwa zwykle 4-6 miesięcy¹. Nie jest to jednak uniwersalny czas terapii dla wszystkich postaci choroby. W gruźlicy lekoopornej stosuje się inne schematy, a długość leczenia zależy m.in. od profilu oporności prątków, zastosowanych leków i sytuacji klinicznej pacjenta¹˒ ⁷.

Jakie leki stosuje się w leczeniu gruźlicy?

Do podstawowych leków wykorzystywanych w leczeniu gruźlicy lekowrażliwej należą ryfampicyna, izoniazyd, pirazynamid i etambutol¹. Stosuje się je w odpowiednio dobranych terapiach skojarzonych. W przypadku gruźlicy lekoopornej konieczne jest zastosowanie innych zestawów leków zależnie od profilu oporności⁷.

Dlaczego nie należy samodzielnie przerywać leczenia gruźlicy?

Przedwczesne odstawienie leków może prowadzić do nieskuteczności terapii i sprzyjać rozwojowi oporności prątków na stosowane leki¹. Dlatego poprawa samopoczucia nie jest podstawą do samodzielnego zakończenia leczenia.

Jakie działania niepożądane leków przeciwprątkowych są szczególnie istotne?

Do ważnych problemów bezpieczeństwa należą m.in. hepatotoksyczność izoniazydu i pirazynamidu³˒ ⁴, neuropatia obwodowa związana z izoniazydem⁴, zaburzenia widzenia podczas stosowania etambutolu⁶ oraz liczne interakcje ryfampicyny z innymi lekami⁵.

Co to jest MDR-TB?

MDR-TB to gruźlica wywołana przez prątki oporne na izoniazyd i ryfampicynę¹˒ ⁸. Oporność może rozwinąć się podczas leczenia, ale możliwe jest również zakażenie szczepem, który już jest oporny⁸. Leczenie MDR-TB wymaga zastosowania odpowiednio dobranych schematów przeznaczonych dla gruźlicy lekoopornej⁷.

Czy gruźlica jest uleczalna?

Tak. WHO określa gruźlicę jako chorobę, której można zapobiegać i którą można wyleczyć. Warunkiem skuteczności farmakoterapii jest zastosowanie właściwego schematu oraz jego prawidłowa realizacja¹.