Zespół suchego oka – charakterystyka i postępowanie

Zespół suchego oka jest wieloczynnikową chorobą powierzchni oka, w której dochodzi do utraty równowagi filmu łzowego, której towarzyszą dolegliwości oczne.

[ARTYKUŁ SPONSOROWANY]

Zespół suchego oka jest jednym z najczęstszych zaburzeń oka, występującym w różnym nasileniu u niemal 5-50% osób w wieku dorosłym. Bardzo często towarzyszy innym chorobom, zwłaszcza tym o podłożu autoimmunologicznym (w tej grupie częstość sięga nawet 75%).

Do najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia zespołu suchego oka należą:

• wiek,
• płeć żeńska,
• choroby tkanki łącznej,
• niedobór androgenów,
• zespół Sjoegrena,
• stosowanie leków (leki antyhistaminowe, przeciwdepresyjne, izotretynoina),
• cukrzyca,
• choroby tarczycy,
• trądzik różowaty.

Dodatkowo ważnymi elementami w rozwoju zespołu suchego oka są czynniki środowiskowe takie jak: stosowanie soczewek kontaktowych, praca przy komputerze, przebywanie w środowisku suchego powietrza (w klimatyzowanych/ogrzewanych pomieszczeniach), zanieczyszczenie środowiska, palenie tytoniu, zła korekcja okularowa, niewłaściwa higiena brzegu powiek. Jednak u niemal każdego człowieka okresowo występują zaburzenia stabilności i integralności filmu łzowego na różnym tle, najczęściej środowiskowym. W określonych okolicznościach takich jak długotrwała podróż samolotem, samochodem, brak snu, długie czytanie, praca w złym oświetleniu, może dojść do wystąpienia objawów suchego oka.

Prawidłowy film łzowy składa się z trzech warstw. Najbliżej oka znajduje się warstwa śluzowa, której zadaniem jest przekształcanie hydrofobowej powierzchni rogówki w powierzchnię hydrofilową, co umożliwia zwilżanie rogówki przez składniki wodniste filmu łzowego. Produkowana jest przez komórki kubkowe spojówki. Warstwa wodna ma największą objętość, stanowi środkową warstwę filmu łzowego. Do jej funkcji należą: dostarczanie tlenu do rogówki, nawilżanie rogówki, niwelowanie drobnych nieregularności powierzchni rogówki. Produkowana jest przez gruczoł łzowy i gruczoły dodatkowe Wolfringa i Krausego. Najbardziej zewnętrzną warstwą jest warstwa lipidowa. Jej rolą jest hamowanie odparowywania warstwy wodnej oraz utrzymanie stabilności filmu łzowego i zapewnianie odpowiedniego napięcia powierzchniowego. Warstwa lipidowa produkowana jest w gruczołach Meiboma.^[2]

Wyróżnia się dwie główne postacie zespołu suchego oka. Pierwsza to postać związana z niedoborem warstwy wodnej (ang. aqueous deficient dry eye, ADDE) oraz postać związana z nadmiernym parowaniem łez (ang. evaporative dry eye, EDE).^[3] Postać związana z niedoborem warstwy wodnej jest rzadsza, występuje w około 20% przypadków. Wyróżnia się dwa główne podtypy postaci związanej z niedoborem warstwy wodnej. Pierwsza jest związana z występowaniem pierwotnego lub wtórnego zespołu Sjoegrena, a druga z chorobami doprowadzającymi do uszkodzenia gruczołów łzowych w mechanizmie bliznowacenia, zwyrodnienia lub odnerwienia.
Zdecydowanie częściej występuje postać spowodowana niedoborem warstwy tłuszczowej i co za tym idzie z nadmiernym parowaniem łez. Głównymi przyczynami doprowadzającymi do tego stanu jest upośledzenie wydzielania tłuszczu w gruczołach Meiboma oraz nieprawidłowe mruganie.

Objawy zespołu suchego oka są podobne w obu postaciach choroby. Najczęściej zgłaszanymi objawami są:

• swędzenie i pieczenie oczu,
• zaczerwienienie,
• drapanie,
• uczucie ciała obcego pod powieką,
• światłowstręt.

Pacjenci z niedoborem warstwy wodnej najczęściej zgłaszają uczucie suchości i problemy z mruganiem. Pacjenci z dysfunkcją warstwy lipidowej częściej zgłaszają nadmierne łzawienie. Dodatkowo często pacjenci zgłaszają obecność wydzieliny na brzegu powiek i w kącie wewnętrznym, szczególnie rano po obudzeniu. Nieleczony zespół suchego oka może doprowadzać do licznych powikłań, takich jak: nawracające zapalenia spojówek, nieprawidłowy wzrost rzęs, nawracające gradówki i jęczmienie, erozje nabłonka rogówki, a nawet zapalenie rogówki.

W postaciach umiarkowanych i zaawansowanych zespołu suchego oka dolegliwości są nasilone do stopnia znacznie obniżającego jakość życia pacjenta. Pojawiają się trudności w koncentracji, kłopoty z czytaniem i pracą na komputerze, trudności z doborem okularów, w prowadzeniu samochodu czy wykonywaniem obowiązków zawodowych.

Terapia zespołu suchego oka ze względu na swoją etiologię musi być wielokierunkowa.^[7] Obejmuje modyfikację czynników środowiskowych, suplementację odpowiednich składników łez, leczenie współistniejącej dysfunkcji gruczołów Meiboma, a w przypadkach zaawansowanych leczenie przeciwzapalne, a nawet operacyjne.

W modyfikacji czynników środowiskowych należy uwzględnić:

• stosowanie nawilżaczy powietrza,
• unikanie klimatyzacji,
• higienę pracy z monitorami,
• higienę snu,
• prawidłową korekcję wady wzroku do dali i bliży,
• stosowanie okularów przeciwsłonecznych (też przy wietrznej pogodzie i zimą),
• spożywanie odpowiedniej ilości płynów oraz spożywanie prawidłowej diety (bogata w kwasy omega-3 i witaminę A).^[4]

Każda postać zespołu suchego oka wymaga stosowania suplementacji łez. Wśród preparatów tzw. sztucznych łez wyróżniamy: wodne sztuczne łzy, lubrykanty, żele oczne, wiskoelastyki, preparaty uzupełniające warstwę lipidową.

Wodne sztuczne łzy zawierają fizjologiczny roztwór soli z dodatkiem substancji aktywnych, takich jak: hypromeloza, hydroksymetyloceluloza, poliwidon, czy karboksymetyloceluloza. Uzupełniają one tylko warstwę wodną filmu łzowego. Zalecane są dla pacjentów z łagodnym zespołem suchego oka, stosujących krople okazjonalnie. Wymagają częstego zakraplania i nie wpływają na procesy regeneracyjne rogówki. Lubrykanty zazwyczaj występują w postaci maści i zawierają parafinę lub lanolinę. Ich atrybutem jest dłuższe utrzymywanie się na powierzchni oka. Ich szerokie stosowanie ogranicza negatywny wpływ na ostrość wzroku. Z tego powodu stosowane są głównie przed snem. Wiskoelastyki obecnie stanowią podstawową grupę produktów stosowanych w zmniejszaniu objawów zespołu suchego oka. Zawierają głównie kwas hialuronowy (np. Starazolin Hydrobalance).^[6]

Wiskoelastyki potrafią związać znaczne objętości wody co znacznie redukuje parowanie łez i stabilizuje film łzowy. Dzięki właściwościom reologicznym stanowią warstwę ochronną dla powierzchni oka oraz wykazują właściwości mukoadhezyjne, co może naśladować działanie warstwy śluzowej filmu łzowego i zwiększać przyleganie do nabłonka rogówki. Ponadto wiskoelastyki mogą zawierać dodatkowe składniki aktywne jak dekspantenol (np. Starazolin Complete)^[6], trechaloza czy witamina B12. Składniki te pozytywnie wpływają na gojenie mikrouszkodzeń nabłonka rogówki. Zalecane są zwłaszcza pacjentom z zaawansowanym ZSO, noszącym SK, po urazach gałki ocznej, po usunięciu ciała obcego, po zabiegach korekcji laserowej wzroku czy innych zabiegach okulistycznych.

U pacjentów z bardziej nasiloną postacią zespołu suchego oka doskonałym uzupełnieniem substytucji łez są żele nawilżające, które dłużej utrzymują się na powierzchni oka, a w przeciwieństwie do maści nie wpływają na ostrość wzroku. Żele mogą być jednoskładnikowe i zawierać tylko kwas hialuronowy w wyższym stężeniu lub zawierać dodatkowe składniki sprzyjające regeneracji rogówki np. gumę ksantanową. W badaniach wykazano że guma ksantanowa wywiera efekt antyoksydacyjny na komórki rogówki.^[5] Taki zestaw składników stymuluje proces gojenia ran i otarć, dlatego znalazł zastosowanie również w terapii drobnych urazów oka, oraz po operacjach okulistycznych (np. Softeye Gel).^[6]

Podstawą zmniejszania objawów postaci zespołu suchego oka z nadmiernym parowaniem łez jest stosowanie kropli uzupełniających warstwę lipidową filmu łzowego. Są to emulsje zawierające oleje i naturalne fosfolipidy (np. Softeye Lipid)^[6], które po połączeniu z filmem łzowym tworzą zewnętrzną warstwę hamującą parowanie łez, co zmniejsza u pacjenta nadmierne łzawienie. W tej postaci zespołu suchego oka nieodzownym elementem leczenia jest prawidłowa pielęgnacja brzegów powiek, pozwalająca na poprawę naturalnego wydzielania tłuszczu w gruczołach Meiboma.

Prawidłowa higiena brzegu powiek obejmuje trzy etapy:

• ogrzewanie powiek (upłynnianie zalegającej wydzieliny), poprzez stosowanie kompresów rozgrzewających. Zalecana temperatura kompresu wynosi ok 40 st. A czas przyłożenia to ok. 5 min. (np. Softeye Blepha+);^[6]
• masaż powiek – wykonywany opuszkami palców lub kompresem rozgrzewającym w kierunku ujść gruczołów Meiboma;
• mycie brzegów powiek – najlepiej przeznaczonymi do tego płynami lub nasączonymi chusteczkami, zawierającymi środki o działaniu zmiękczającym i oczyszczającym.

Dodatkowo niektóre preparaty zawierają ekstrakt z drzewa herbacianego pozwalający zmniejszyć infestację nużeńcem (np. Softeye Blepha).^[6]

W grupie pacjentów, u których występuje duże ryzyko rozwoju infekcji bakteryjnych atrakcyjną opcją może być zastosowanie kropli zawierających środki nawilżające (kwas hialuronowy, guma ksantanowa), oraz antybiotyk z grupy aminoglikozydów – netylmycyna (np. Softeye Net).^[6]

Leczenie zespołu suchego oka jest terapią długookresową. Z tego powodu należy podkreślić konieczność stosowania produktów bez konserwantów. Konserwanty uszkadzają powierzchnię oka a ich długie stosowanie może doprowadzić do rozwoju lub znacznego nasilenia zespołu suchego oka.

Piśmiennictwo:
1. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, et al. TFOS DEWS II definitione and classification report. Ocul Surf 2017;15:276-83.
2. Tiffany J.M. The normal tear film. Dev. Ophthalmol. 41:1-20, 2008.
3. Stapleton F, Alves M, Bunya VY, Jalbert I, Lekhanont K, Malet F, et al. TFOS DEWS II epidemiology report. Ocul Surf 2017;15:334-65.
4. Findlay Q, Reid K. Dry eye disease: when to treat and when to refer. Aust Prescr 2018;41:160-3.
5. Amico C, Tornetta T, Scifo C, Blanco AR. Antioxidant effect of 0.2 % xanthan gum in ocular Surface corneal epithelial cells. Curr Eye Res. 2014;1:72-6.
6. Materiały informacyjne Polpharma.
7. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczące diagnostyki i leczenie Zespołu Suchego Oka.